LAO & BỆNH PHỔI: 2011

Chủ Nhật, 25 tháng 12, 2011

Bệnh phổi mô kẽ

Đại cương
Bệnh phổi mô kẽ gồm :

INTERSTITIAL LUNG DISEASES

Nhiễm trùng - Một số khái niệm

Bệnh viêm đường hô hấp trên (Upper Respiratory Tract Infections) là những bệnh thường gặp nhất trong các bệnh về hô hấp, gồm :

Viêm mũi ( Rhinitis)
Viêm mũi xoang hay viêm xoang ( Rhinosinusitis or sinusitis)
Viêm mũi họng ( Nasopharyngitis : chủ yếu là cúm) gây viêm hầu họng, hạ hầu, lưỡi gà ( uvula ), amidan (tonsils)
Epiglottitis : viêm vùng trên thanh quản và trên thanh môn
Viêm thanh quản ( Laryngitis)
Viêm thanh-khí quản ( Laryngotracheitis) : Viêm thanh quản, khí quản và dưới thanh môn
Viêm khí quản ( Tracheitis) : viêm khí quản và dưới thanh môn

(Còn tiếp)

Thứ Bảy, 10 tháng 12, 2011

Phổi có chức năng hấp thụ O2 đào thải CO₂. quá trình trao đổi đó phụ thuộc vào khả năng không khí và tình trạng trao đổi ở các huyết quản phổi. Giữa phổi và tim có liên quan chặt chẽ tim phân phối O2 cho cơ thể và đưa CO₂ lên phổi, nên những biến đổi của quá trình thông khí và trao đổi khi đều ảnh hưởng lên tim mạch (Hình 27). Thăm dò chức năng hô hấp có 3 mục đích chủ yếu:

Đánh giá sự trao đổi khí, sự thông khí.
Tình hình huyết động của tiền tuần hoàn.
Các phương pháp được sử dụng đều nhằm đạt những mục đích đó.

A. ĐÁNH GIÁ THÔNG KHÍ

I. ĐO THỂ TÍCH HÔ HẤP

Dùng phế dung kế.

Hô hấp trong phế dung kế biểu diễn bằng một đường hình sin, biểu đồ tỷ lệ thuận với thể tích không khí được hô hấp.

Hình

Kết quả: Tuỳ theo tuổi giới, tầm vóc người, những con số trung bình của hô hấp được ghi trên một bảng đối chiếu.

Dưới đây là những số liệu trung bình ở người lớn, tầm trung bình:

Không khí lưu thông (Vt) : 0,5 L / lần thở
Hít vào cố (IRV) =1,5L
Thở ra cố (ERV) = 1,5L
Dung tích sống (VC) = 3,5 L
Không khí cặn (Residual Volumn : RV) = 20 – 25 % thể tích phổi. Tức : Khí cặn/Thể tích phổi

Để đánh giá khả năng thông khí trên những nét lớn, người ta dựa vào dung tích sống:

Dung tích sống giảm:

Ở những người ít luỵên tập hô hấp.
Trong tất cả những trường hợp giảm biên độ hô hấp do tổn thương thành ngực hoặc thay đổi bệnh lý làm sút kém khả năng thông khí ở phổi. Ví dụ: giãn phế nang, dính màng phổi, nước màng phổi, lao phổi nặng, xơ phổi, người ta gọi là tình trạng thông khí hạn chế.

Dung tích sống tăng:

Ở những người tập luyện nhiều.
Ở những người bệnh có tổn thương phổi cũ đang tiến triển tốt và đang được theo dõi tập thở.

Phương pháp tìm dung tích sống chỉ mới cho biết thể tích không khí được lưu thông tối đa, nhưng muốn biết sự lưu thông đó có được tiến hành mau lẹ hay không, sức đàn hồi của phổi như thế nào, sự phân phối không khí trong phế nang ra sao, cần thiết phải làm một số thăm dò khác.

2. Nghiệm pháp gắng sức

Mục đích: tìm thể tích không khí thở ra tối đa trong một giây sau khi đã hít vào cố.

Ký hiệu của thể tích đó: VEMS (Volume expiratoire maximum (seconde) hay FEV1

Tiến hành: Hít vào tối đa.

Cho trục ghi quay nhanh, rồi thở ra hết sức mạnh. Khi thể tích không khí thở ra trong một giây. Đường cong ghi thể tích thở ra càng cao, VEMS càng thấp, nghĩa là thở ra có khó khăn, ví dụ trong bệnh hen, xơ phổi (Hình)

a. Chỉ số Tiffeneau = FEV1/ VC

Bình thường là: 70 – 80%.
Trong hen phế quản, giãn phế nang, chỉ số này giảm thấp gọi là rối loạn tắc nghẽn.

Trong một số bệnh phế quản bị co thắt, dùng axetylcholin bơm vào đường hô hấp có thể làm giảm VEMS, ngược lại, với alơdrin làm giãn nở phế quản, VEMS tăng lên rõ rệt.

b. Chỉ số Gaensler = FEV1/ FVC

Tương tự như Tiffenaeu, thường sử dụng hơn

3. Lưu lượng đỉnh tối đa (Maximal Breathing capacity)

Đây là nghiệm pháp tổng hợp tìm dung tích sống và VEMS(FEV1)

Tiến hành: thở nhanh, sâu, với tần số thích hợp nhất trong khoảng 10-20 giây. Sau đó tính ra lưu lượng thở tối đa trong một phút.

Kết quả: v=Vt x f (Trong đó, v là thể tích hô hấp trong một phút. Vt là thể tích một lần hô hấp, f là tần số hô hấp.

Bình thường V= xấp xỉ 80% sinh lượng x f.

Ở người trung bình: V= 130l/phút.

4. Tìm thể tích khí cặn.

Không khí cặn là phần không khí còn lại trong phổi, sau khi đã thở ra hết sức. Thể tích cặn lớn trong giãn phế nang, chứng tỏ tỷ lệ cho hô hấp của thể tích phổi thấp. Ngược lại trong trường hợp thể tích không khí cặn nhỏ quá, nếu người bệnh phổi phải gây mê để phẫu thuật, do thiếu không khí đệm trong phổi nên dễ bị ngộ độc thuốc mê hơn người bình thường.

Đo thể tích không khí cặn, người ta dùng phương pháp gián tiếp, đo độ hoà tan của một chất khí không tham gia vào trao đổi hô hấp, ví dụ khí trơ Helium hoặc Pitơ.

5. Phân phối không khí (Pulmonary mixing)

Qua nghiệm pháp tìm thể tích không khí cặn, ta có thể đánh giá được tốc độ phân phối không khí trong phế nang.

Nếu sự phân phối đó nhanh N2 được O2 di chuyển nhanh (nếu dùng N2) nhưng nếu không khí bị cản trở, quá trình thay thế đó được tiến hành rất chậm, sau một thời gian dài đồng hồ ghi thể tích N2 mới chỉ con số tối đa không thay đổi.

II. GIÁ TRỊ CỦA CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÒ THÔNG KHÍ

Các nghiệm pháp trên cho ta biết khả năng vận chuyển không khí của phổi. Muốn nhận định kết quả thăm dò, cần phải làm nhiều lần một nghiệm pháp, và kết hợp nhiều loại. Ngoài ra phải chú ý tới yếu tố tuổi, giới, sức, vóc, tập luyện thói quen, cũng như hoàn cảnh thời tiết khi tiến hành thăm dò.

Thăm dò không khí mới chỉ là một bước đầu. Một yếu tố quan trọng là đành giá kết quả của sự thông khí đó: sự trao đổi O2 và CO₂ ở phổi.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

B. THĂM DÒ VỀ TRAO ĐỔI KHÍ

I. TÌM TỶ LỆ GIỮA THỂ TÍCH KHÔNG KHÍ LƯU THÔNG VÀ O2 ĐỰƠC TIÊU THỤ TRONG MỘT PHÚT.

Tiến hành: chi thể tích hô hấp trong một phút thông khí ( V. sau đó để người bệnh thở O2 trong một phút, rồi ghi thể tích O2 được hấp thụ (VO2).

Kết quả: V/VO2 tăng, khi hoạt động càng tăng sớm và tăng nhanh chứng tỏ người bệnh suy hô hấp vì phải thở nhiều. Nhưng O2 được hấp thụ lại tương đối ít

Nguyên nhân:

1. Phân phối không khí hít vào không tốt.

2. Mất cân xứng giữa thông khí và trao đổi khí do tổn thương ở thành phế nang, không khí tuy vào được khí phế nang nhưng không trao đổi O2 và CO₂ qua thành mao mạch được. Hiện nay, để tìm hiện tượng này, người ta dùng phương pháp tính thể tích CO₂ được thở ra trong một phút bằng tia hồng ngoại, dựa trên khả năng hấp thu tia hồng ngoại của CO₂.

Nếu sự trao đổi O2 và CO₂ kém, CO₂ được đào thải qua phổi ít đi, các giải pháp hấp thụ hồng ngoại của CO₂ sẽ ít đi.

3. Suy tuần hoàn: do suy tim, O2 cung cấp cho cơ thể ít đi, người bệnh phải thở nhiều để bù lại tình trạng thiếu Oxy.

Thăm dò không khí và thay đổi khí riêng lẽ:

Có thể tiến hành đối với từng bệnh phổi bằng cách dùng ống thông riêng cho hai phế quản. Phương pháp này cho phép ta đánh giá được hô hấp ở mỗi bên phổi, và có ích lợi trong chỉ định phẫu thuật phổi.

II. ĐỊNH LƯỢNG O2 VÀ CO₂ TRONG MÁU

O2 và CO₂ trong máu phản ánh kết quả của hô hấp. Trong thiểu năng hô hấp suy tim O2 giảm và CO₂ tăng trong máu. Người ta lấy máu động mạch để xác định.

Kết quả: Bình thường.

- O2: 20-25 thể tích / 100ml máu.

Tỷ lệ bão hoà: 98%. PaO2 = 100mmHg (áp lực trong động mạch).

- CO₂: 56 thể tích /100ml máu.

PaCO₂ = 40mm Hg (áp lực trong động mạch) đối với Ph =7,4.

Dựa vào kết quả trên, ta có thể tính được thể tích không khí lưu thông trong phế nang, nghĩa là lượng không khí đã được thực hiện đưa vào phế nang, không phải là không khí vô dụng vì ở trong khoảng chết, không tham gia vào trao đổi khí ở đường hô hấp trên, khí quản, phế quản lớn.

VCO₂ x 6863

VA =

PaCO₂

VA = 2,5 x 31/ phút

VA: thể tích không khí qua phế nang trong 1 phút (venrilation alvéolaire).

VCO₂: thể tích CO₂ thở ra trong 1 phút, 0,863 là một hằng số.

Giá trị của sự thăm dò trao đổi khí

Kết hợp với sự thăm dò về thông khí, sự đánh giá trao đổi khí khi nghĩ và hoạt động có thể giúp ta phát hiện được:

1. Rối loạn thông khí kèm theo biến đổi bệnh lý của CO₂ và O2 trong máu.

2. Rối loạn thông khí nhưng không kèm theo thay đổi của CO₂ và O2 trong máu khi nghỉ ngơi.

3. Thông khí bình thường, nhưng có biến đổi bệnh lý của các khí trong máu.

III. NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA HUYẾT ĐỘNG

Những thay đổi của bệnh lý hô hấp ảnh hưởng trực tiếp tới sự hấp thụ O2 và đào thải CO₂ ở phổi. Tình trạng thiếu O2 sẽ dẫn tới tăng áp lực tiểu tuần hoàn và tăng sự hoạt động của tim phải, kết quả là sự phì đại và suy timphải.

Người ta có thể phát hiện được tình trạng đó bằng phương pháp thông timphải. Chụp tim phổi và chụp tuần hoàn của động mạch phổi bằng chất cản quang ta cũng có thể thấy những sự thay đổi do tổn thương hô hấp, ảnh hưởng lên tim mạch.

KẾT LUẬN

1. chúng ta có nhiều loại nghiệm pháp thăm dò chức năng hô hấp, nhưng tất cả đều nhằm đánh giá khả năng thông khí. Kết quả của thông khí hay sự thay đổi O2 và CO₂ ảnh hưởng lên tim mạch, bộ phận liên quan mật thiết tới hô hấp.

2. Cần phối hợp và lựa chọn các nghiệm pháp thăm dò cho từng bệnh để khi nhận định kết quả cũng như quyết định hướng điều trị được xác đáng. Dầu sao không thể nào coi nhẹ sự thăm khám và theo dõi lâm sàng được.

Nguồn : Ykhoa.net

Chủ Nhật, 4 tháng 12, 2011

Thuốc kháng lao

Pharmacology

Absorption: oral: well absorbed; food may delay or slightly reduce peak
Distribution: highly lipophilic; crosses blood-brain barrier well, relative diffusion from blood into CSF: adequate with or without inflammation (exceeds usual MICs), CSF: blood level ratio: inflamed meninges: 25%
Protein Bound: 80%
Half-life elimination: 3-4 hr; prolonged with hepatic impairment; end-stage renal disease: 1.8-11 hr
Peak Plasma Time: Oral: 2-4 hr
Metabolism: hepatic; undergoes enterohepatic recirculation
Excretion: feces (60-65%) and urine (~30%) as unchanged drug

Mechanism of Action

Inhibits DNA-dependent RNA polymerase; potent enzyme inducer (see Enzyme Induction and Inhibition: General Principles)

Adult Dosing & Uses

Dosing Forms

capsule

150mg
300mg

injectable powder

600mg

Tuberculosis (TB)

Daily dose: 10 mg/kg PO qD
2x/week: 10 mg/kg PO 2x/week
No more than 600mg/d

Other Information

No more than 600 mg/d
Take on empty stomach

Adverse Effects

1-10%

Increased LFTs (up to 14%)
Rash (1-5%)
Epigastric distress (1-2%)
Anorexia
Nausea
Vomiting
Diarrhea
Cramps
Pseudomembranous colitis
Pancreatitis

Frequency Not Defined

Muscular weakness

Contraindications & Cautions

Contraindications

Hypersensitivity to rifamycins
Concomitant live bacterial vaccines
Contraindicated in patients receiving ritonavir-boosted saquinavir due to an increased risk of severe hepatocellular toxicity
Contraindicated in patients receiving atazanavir, darunavir, fosamprenavir, saquinavir, or tipranavir due to the potential of rifampin to substantially decrease plasma concentrations of these antiviral drugs, which may result in loss of antiviral efficacy and/or development of viral resistance

Cautions

May decrease the effectiveness of OCPs
Do not administer parenteral IM or SC
History of diabetes mellitus (may make diabetes management more difficult)
Rifampin is not recommended for intermittent therapy; caution patient against intentional or accidental interruption of daily dosage regimen since rare renal hypersensitivity reactions have been reported when therapy was resumed in such cases
Rifampin has enzyme induction properties that can enhance the metabolism of endogenous substrates including adrenal hormones, thyroid hormones, and vitamin D

Pregnancy & Lactation

Pregnancy Category: C
Lactation: enters breast milk

Nguồn : Medscape

Thứ Năm, 17 tháng 11, 2011

Tràn khí màng phổi tự phát

1-Đại cương:

Tràn khí màng phổi có thể do chấn thương, tự phát hay do thủ thuật/phẫu thuật.

Tràn khí màng phổi được gọi là tự phát khi xảy ra trên BN không bị chấn thương ngực hay được thực hiện các thủ thuật/phẫu thuật lồng ngực (nội soi, chọc hút xoang màng phổi, đặt tĩnh mạch dưới đòn…) trước đó.

Phân loại tràn khí màng phổi tự phát:

o Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: BN bị tràn khí màng phổi tự phát không có bệnh lý về hô hấp rõ ràng trên lâm sàng.

o Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: BN bị tràn khí màng phổi tự phát có bệnh lý phổi kèm theo (hầu hết là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) (bảng 1).

Bệnh lý của đường dẫn khí: o Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính o Suyễn o Bóng khí phổi (bẩm sinh) o Bệnh xơ nang Bệnh mô kẽ phổi: o Xơ hoá phổi chưa rõ nguyên nhân o U hạt bạch cầu ái toan (Eosinophilic granuloma) o Sarcoidosis	Bệnh nhiễm trùng ở phổi: o Viêm phổi o Áp-xe phổi o Nấm phổi o Lao phổi U phổi nguyên phát và thứ phát Các bệnh lý khác: o Lạc nội mạc tử cung o Hội chứng Ehlers-Danlos o Tắc động mạch phổi o Hội chứng Marfan
Bảng 1- Các nguyên nhân của tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

Tần suất của tràn khí màng phổi tự phát:

o Nam thường bị tràn khí màng phổi tự phát nhiều hơn nữ (tỉ lệ nam/nữ bằng 6/1 trong trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, bằng 3/1 trong trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát) .

o Tuổi:

§ Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: BN thường ở độ tuổi 30-40. Hiếm khi tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát xảy ra ở BN trên 40 tuổi.

§ Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: BN thường lớn tuổi.

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát có tiên lượng kém hơn nhiều so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Khi bị tràn khí màng phổi tự phát, BN có bệnh lý phổi tắc nghẽn mãn tính có nguy cơ tử vong tăng 3,5 lần.

Tràn khí màng phổi áp lực là tình trạng khí hiện diện trong khoang màng phổi dưới áp lực. Triệu chứng của tràn khí màng phổi áp lực thể hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy hô hấp cấp và hội chứng suy tim cấp. Tiên lượng của tràn khí màng phổi áp lực, vì thế, kém hơn nhiều so với tràn khí màng phổi không áp lực (tràn khí màng phổi đơn giản). Chấn thương ngực và các thủ thuật điều trị là các nguyên nhân chính của tràn khí màng phổi áp lực. Tràn khí màng phổi áp lực cũng có thể xảy ra ở BN bị tràn khí màng phổi tự phát.

Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra do các bóng khí, thường ở đỉnh phổi, bị vỡ. Thành các phế nang ở đỉnh phổi có lực căng lớn nhất. Lực căng này tăng theo thời gian. Khi có bệnh phổi tắc nghẽn, lực căng này càng lớn. Dần dần các vách liên kết giữa thành các phế nang bị phá huỷ, tạo thành bóng khí. Mặt khác, độ chênh áp lực giữa xoang màng phổi và phế nang lớn nhất ở vùng đỉnh. Vì thế sự vỡ các bóng khí thường xảy ra ở đỉnh phổi.

Các yếu tố nguy cơ của tràn khí màng phổi tự phát:

o Thuốc lá: làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi tự phát (cả nguyên phát và thứ phát) 10-20 lần.

o Chiều cao cơ thể: BN cao gầy sẽ có lực căng thành phế nang ở đỉnh phổi lớn hơn BN mập lùn, do đó nguy cơ bị tràn khí màng phổi tự phát lớn hơn.

o Yếu tố gia đình cũng ảnh hưởng đến nguy cơ xảy ra tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.

Biến chứng của tràn khí màng phổi tự phát:

o Suy hô hấp cấp

o Ngưng tim ngưng thở

o Tràn máu-tràn khí màng phổi

o Dò phế quản-màng phổi

Nguy cơ tràn khí tái phát sẽ cao hơn nếu:

o BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

o BN có thể tạng cao hay gầy

o BN còn trẻ tuổi

o BN đã có hơn một lần tràn khí trước đó. Nguy cơ tràn khí tái phát sẽ càng cao nếu số lần tràn khí trước đó càng nhiều.

o BN được làm dính màng phổi có nguy cơ tràn khí tái phát thấp hơn BN được dẫn lưu màng phổi đơn thuần.

o Bóng khí hiện diện trên CT ngực không là yếu tố làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát.

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát:

o Triệu chứng thường xuất hiện khi nghỉ.

o BN có thể chịu đựng một thời gian trước khi quyết định nhập viện. Thời gian này càng kéo dài, nguy cơ xảy ra biến chứng phù phổi do phổi tái dãn nở (re-expansion pulmonary edema) khi hút ống dẫn lưu càng lớn.

o Triệu chứng cơ năng:

§ Đau ngực một bên

§ Khó thở

§ Ho khan. Có thể ho ít máu.

o Khi thăm khám lâm sàng, tuỳ vào mức độ tràn khí, BN có thể có các dấu hiệu thực thể sau:

§ Khó thở

§ Đổ mồ hôi

§ Tím tái (nếu tràn khí màng phổi áp lực)

§ Mạch nhanh (nếu mạch trên 120 lần/phút, BN đã bị tràn khí màng phổi áp lực)

§ Mạch nghịch

§ Hạ huyết áp (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)

§ Tĩnh mạch cổ nổi (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)

§ Lồng ngực một bên căng phồng, khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)

§ Âm phế bào giảm hay mất hẳn (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực)

§ Gõ vang thành ngực

§ Rung thanh giảm

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát:

o BN có mức độ khó thở nặng hơn với cùng một lượng tràn khí so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.

o BN có các dấu hiệu kèm theo của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:

§ Tiền căn ho khạc đàm

§ Lồng ngực hình thùng

§ Ngón tay dùi trống

§ Phổi nghe có nhiều rale

§ Tim có âm thổi bất thường…

2.2-Chẩn đoán hình ảnh:

2.2.1-X-quang ngực:

X-quang ngực là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa trước tiên để chẩn đoán xác định có tràn khí màng phổi hay không.

Khi xảy ra tràn khí màng phổi, lá tạng tách khỏi lá thành màng phổi. Chìa khoá của việc chẩn đoán tràn khí màng phổi trên X-quang là phải thấy được đường trắng của lá tạng màng phổi (hình 1). Ở bên ngoài đường trắng lá tạng màng phổi, không thấy hình ảnh dấu ấn của phổi.

Hình 1- Tràn khí màng phổi trái với hình ảnh đường trắng của lá tạng màng phổi. Ở bên ngoài đường trắng, không thấy hình ảnh dấu ấn của phổi

Ở BN có bệnh lý phổi có sẵn, chủ mô phổi trên X-quang sáng hơn bình thường, lá tạng khó được quan sát thấy hơn.

Hình ảnh của tràn khí màng phổi áp lực (hình 2):

o Phổi xẹp hoàn toàn.

o Trung thất và khí quản bị đẩy sang bên đối diện.

o Các khoang liên sườn dãn rộng.

o Nếu tràn khí xảy ra ở bên trái, vòm hoành trái bị hạ thấp hơn bình thường

Hình 2- Tràn khí màng phổi áp lực

Cần chú ý là BN bị tràn khí màng phổi áp lực có thể phải được xử trí khẩn cấp mà không có đủ thời gian để thực hiện X-quang chẩn đoán.

Có nhiều cách tính mức độ tràn khí màng phổi:

o Dựa vào khoảng cách giữa lá tạng và thành ngực:

§ ≥ 2 cm: tràn khí màng phổi lượng nhiều (hình 3).

§ < 2 cm: tràn khí màng phổi lượng ít.

Hình 3-Tràn khí màng phổi phải lượng nhiều. Phổi phải xẹp hoàn toàn. Trung thất hơi bị đẩy sang phía đối diện

o Dựa vào tỉ lệ khoảng cách từ lá tạng và thành ngực tới bờ ngoài trung thất: nếu > 2/3, tràn khí màng phổi được gọi là lượng ít; nếu < ½, tràn khí màng phổi được gọi là lượng nhiều.

o Dựa vào tỉ số khối tràn khí (hình 4):

Tỉ số khối tràn khí =[(đường kính ½ lồng ngực)3 – (đường kính phổi)3]/(đường kính ½ lồng ngực)

§ < 20%: tràn khí màng phổi lượng ít.

§ 20-40%: tràn khí màng phổi lượng trung bình.

§ > 40%: tràn khí màng phổi lượng nhiều.

Hình 4- Một thí dụ tính tỉ số khối tràn khí màng phổi

Khi có dính giữa lá tạng và lá thành màng phổi, việc đánh giá mức độ tràn khí màng phổi trở nên không chính xác.

Mức độ tràn khí màng phổi không quan trọng bằng tình trạng của BN (mức độ khó thở) và bệnh lý phổi có sẵn trong việc quyết định phương pháp điều trị thích hợp.

2.2.2-CT scan:

CT scan là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán tổn thương (nguyên nhân).

Khi chụp CT với thuốc cản quang trong lòng mạch, khả năng thấy bóng khí là 80-90%.

CT có khả năng chẩn đoán phân biệt giữa tràn khí màng phổi thể khu trú và kén khí lớn bằng hình ảnh “bờ đôi”.

2.2.3-Các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp:

Độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO₂) được xem là xét nghiệm thường quy đối với tất cả các BN có biểu hiện khó thở.

Xét nghiệm khí máu động mạch có thể được chỉ định cho BN khó thở nặng do tràn khí màng phổi tự phát thứ phát.

Khí phế dung thường không được thực hiện khi BN đang nằm viện vì độ chính xác không cao (không phản ánh đúng chức năng hô hấp thật sự của BN). Nhưng nếu BN đã được thực hiện khí phế dung trước khi bị tràn khí màng phổi, đây là cơ sở cho việc đề xuất phương pháp điều trị và phòng ngừa thích hợp.

3-Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát:

3.1-Điều trị ban đầu:

3.1.1-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít:

Theo dõi BN trong phòng cấp cứu 3-6 giờ. Chụp một phim ngực thứ hai. Nếu tràn khí màng phổi không nặng thêm, cho BN xuất viện. Hẹn BN tái khám sau 12 giờ đến 2 ngày. Khi tái khám cho BN chụp một phim ngực thứ ba. Trong hầu hết các trường hợp, phổi sẽ nở hoàn toàn trong vòng 10 ngày.

Cho BN nhập viện nếu BN ở xa cơ sở y tế.

3.1.2-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều

Tất cả BN phải được nhập viện.

Thực hiện các thủ thuật để làm cho phổi nở ra. Các thủ thuật có thể là chọc hút khí khoang màng phổi bằng catheter hay dẫn lưu khoang màng phổi bằng ống. Chọc bằng catheter thường được chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.

Catheter hay ống dẫn lưu có thể gắn vào van Heimlich (hình 5) hay hệ thống bình kín (water-sealed drain system). Lưu catheter hay ống dẫn lưu cho đến khi phổi nở hoàn toàn.

Hình 5- Van Heimlich. Cơ chế hoạt động của van Heimlich: chỉ cho luồng khí đi theo một chiều, nhờ vào tác dụng như một van của lá cao su hai lớp

Chọc hút khí khoang màng phổi:

o Chỉ định:

§ Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

§ Tràn khí màng phổi áp lực

o Chống chỉ định (tương đối):

§ Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

§ Tràn khí màng phổi chấn thương không áp lực

o Kỹ thuật:

§ Đặt BN ở tư thế Fowler.

§ Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch và SpO₂ liên tục.

§ Đánh dấu vị trí đâm kim: khoang liên sườn 2 (hay 3) đường trung đòn, hoặc khoang liên sườn 4 (hay 5) đường nách giữa, ở bờ trên xương sườn dưới.

§ Sát vùng vùng mổ.

§ Gây tê tại chỗ.

§ Lắp kim luồn khẩu kính 14-16 gauge vào seringe 5 mL.

§ Đâm kim vào vị trí đã đánh dấu, đẩy nhẹ kim vào khoang màng phổi theo hướng chếch xuống dưới trong khi hút nhẹ seringe.

§ Khi lực hút trên seringe giảm đột ngột, rút nòng trong, tiếp tục luồn vỏ ngoài (catheter) vào, lắp chuôi catheter vào dây dẫn. Đầu dây dẫn có chạc ba gắn với một ống chích 60 mL..

§ Hút khí cho đến khi hút không ra gì (ngưng hút khi gặp kháng lực, BN ho, khí hút ra > 1500 mL). Đóng chạc ba và cố định catheter vào thành ngực.

Kỹ thuật đặt dẫn lưu khoang màng phổi (xem bài dẫn lưu trong ngoại khoa)

o Chỉ định:

§ Tràn khí màng phổi

§ Tràn máu màng phổi

§ Tràn dịch màng phổi

o Chống chỉ định: khi cần mở ngực khẩn cấp.

o Kỹ thuật:

§ Đặt BN ở tư thế Fowler, tay cùng bên đưa lên trên đầu.

§ Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch và SpO₂ liên tục.

§ Đánh dấu vị trí đâm kim: khoang liên sườn 4 (hay 5) đường nách trước hay nách giữa, ở bờ trên xương sườn dưới.

§ Sát trùng, trải khăn mổ.

§ Gây tê tại chỗ, từng lớp một cho đến lá thành màng phổi.

§ Rạch da song song với bờ trên xương sườn dưới, rạch lớp mỡ và lớp cân.

§ Dùng kẹp mạch máu tách các lớp cơ thành ngực. Khi vào khoang màng phổi, mở kẹp để làm rộng lổ vào khoang màng phổi.

§ Cho một ngón tay vào để tiếp tục nong rộng lổ và “quét” khoang màng phổi, đồng thời đẩy phổi ra khỏi thành ngực.

§ Dùng kẹp mạch máu cong kẹp đầu ống dẫn lưu màng phổi, đưa vào khoang màng phổi theo hướng ra sau và lên trên.

§ Đảm bảo lổ cuối cùng trên ống dẫn lưu màng phổi phải nằm trong khoang màng phổi.

§ Nối ống dẫn lưu màng phổi vào hệ thống bình kín.

§ Quan sát cột nước dao động trong bình kín, dấu hiệu chứng tỏ đầu ống nằm trong khoang màng phổi.

§ Khâu vết mổ, cố định ống dẫn lưu. Có thể khâu mũi chỉ “chờ”.

Sau 6 giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra. Nếu phổi không nở tốt và BN đã được đặt dẫn lưu màng phổi, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín. Những BN được chọc hút khí phải được chuyển qua đặt ống dẫn lưu. Theo dõi sát BN 15-30 phút sau khi bắt đầu hút. Việc hút ống dẫn lưu có thể gây ra biến chứng phù phổi do phổi tái dãn nở (re-expansion pulmonary edema).

Nếu phổi nở sớm, những BN không muốn nhập viện có thể được cho về nhà với catheter được lưu lại trên thành ngực và gắn vào van Heimlich. Hẹn BN tái khám trong vòng 2 ngày.

3.1.3-BN không ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều:

Dẫn lưu khoang màng phổi bằng ống và nối với hệ thống bình kín là phương pháp được chọn lựa.

Ống dẫn lưu thường được chọn với kích thước 16-22F.

Ống dẫn lưu to hơn (24-28F) được chỉ định khi:

o Nghi ngờ có dò phế quản-màng phổi.

o BN có thể phải được thông khí nhân tạo với áp lực dương.

Sau 6 giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra. Nếu phổi không nở tốt, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín.

3.1.4-Rút ống dẫn lưu:

Quá trình rút ống dẫn lưu được thực hiện theo từng giai đoạn:

o Trước hết phải xác định (bằng X-quang) rằng phổi đã nở hoàn toàn và trên lâm sàng không còn dò khí.

o Ngưng hút ống dẫn lưu.

o Có thể kẹp ống dẫn lưu trong vòng 4 giờ hay không kẹp.

o Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp một phim ngực thẳng nữa, trong vòng 5-12 giờ kể từ thời điểm ghi nhận hết dò khí, để khẳng định không có tràn khí màng phổi tái phát.

o Rút ống dẫn lưu.

3.2-Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài:

Tràn khí màng phổi kéo dài quá 4 ngày được cân nhắc điều trị bằng phẫu thuật (hay làm dính màng phổi).

Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực được ưu tiên lựa chọn trước phẫu thuật mở ngực nhỏ.

Chỉ cân nhắc đến làm dính màng phổi, bằng các tác nhân gây xơ hoá được bơm qua ống dẫn lưu, khi BN có chống chỉ định hay từ chối phẫu thuật. Nếu có chỉ định làm dính, doxycycline và bột talc là hai tác nhân được ưu tiên chọn lựa trước.

Nội dung phẫu thuật nội soi:

o Trước khi phẫu thuật nên làm CT để đánh giá tổn thương gây tràn khí và các tổn thương phối hợp.

o Phương pháp vô cảm: mê toàn thân với nội khí quản hai nòng.

o BN nằm nghiêng, gối độn dưới nách để không làm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

o Đặt trocar: trocar cho ống soi ở khoang liên sườn 6 đường nách giữa. Hai trocar 10 mm và 5 mm ở khoang liên sườn 3 (hoặc 4) đường nách trước và sau. Phẫu thuật có thể được tiến hành mà không cần camera.

o Kỹ thuật phẫu thuật:

§ Nếu tìm thấy bóng khí: cắt bóng khí.

§ Nếu không tìm thấy bóng khí: bơm dung dịch NaCl 0,9% lên bề mặt phổi trong khi phổi được bơm bóng cho nở ra để phát hiện chỗ xì khí trên bề mặt nhu mô phổi.

§ Kỹ thuật cắt bóng khí (bullectomy):

§ Làm dính màng phổi là bước được thực hiện tiếp theo ở hầu hết các BN. Màng phổi được làm dính trong lúc phẫu thuật bằng cách:

§ Dẫn lưu kín xoang màng phổi trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật.

3.3-Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát:

Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực là phương pháp phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát được lựa chọn. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật qua nội soi là 95-100%.

Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát bằng làm dính màng phổi khi BN có chống chỉ định hay từ chối phẫu thuật. Tỉ lệ thành công của làm dính màng phổi 78-91%. Làm dính màng phổi phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát ít khi được chỉ định cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, đặc biệt là những BN còn trẻ tuổi.

Chỉ định:

o Hầu hết BN (85%) chỉ được đặt vấn đề phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát khi bị tràn khí màng phổi lần thứ nhì.

o 15% BN còn lại có chỉ định điều trị phòng ngừa sau lần bị tràn khí màng phổi đầu tiên. Các BN này là:

§ Những BN mà hoạt động và việc làm đặt họ vào tình thế có nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát cao (thợ lặn, phi công).

§ Những BN sống ở xa cơ sở y tế.

4-Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát:

4.1-Điều trị ban đầu:

4.1.1-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít:

Tất cả BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát nên được nhập viện. BN có thể được theo dõi hay đặt ống dẫn lưu (ít được chọn lựa hơn).

4.1.2-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều:

Đặt ống dẫn lưu là phương pháp điều trị được chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng nhiều, ngay cả khi BN ổn định. Ống dẫn lưu được chọn thường có kích thước 16-22 F và được nối vào hệ thống bình kín. Van Heimlich ít được sử dụng trong tràn khí màng phổi tự phát thứ phát.

Nếu phổi không nở sau 6 giờ, hút ống dẫn lưu.

4.1.3-BN không ổn định, tràn khí màng phổi lượng bất kỳ:

Đặt ống dẫn lưu được chỉ định cho tất cả các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng bất kỳ mà tình trạng BN không ổn định.

Ống dẫn lưu kích thước 22-28 F. Không cần thiết phải đặt ống có kích thước to hơn.

4.1.4-Rút ống dẫn lưu:

Quá trình rút ống dẫn lưu được thực hiện theo từng giai đoạn:

o Trước hết phải xác định, bằng X-quang, rằng phổi đã nở hoàn toàn và trên lâm sàng không còn dò khí.

o Ngưng hút ống dẫn lưu.

o Có thể kẹp ống dẫn lưu trong vòng 5-12 giờ hay không kẹp.

o Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp một phim ngực thẳng nữa, trong vòng 12-23 giờ kể từ thời điểm ghi nhận hết dò khí, để khẳng định không có tràn khí màng phổi tái phát.

o Rút ống dẫn lưu.

4.2-Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài:

Có thể chờ đến 5-10 ngày trước khi thuyết phục BN chấp nhận cuộc phẫu thuật.

Thời gian hút ống dẫn lưu càng kéo dài, khả năng thành công của cuộc phẫu thuật càng giảm.

Đối với những BN không chấp nhận hay không đủ sức chịu đựng cuộc phẫu thuật, làm dính màng phổi bằng các tác nhân gây xơ hoá màng phổi cũng là một chọn lựa tốt.

Phương pháp bít lổ dò phế quản-màng phổi qua nội soi phế quản chưa được chấp nhận rộng rãi.

4.3-Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát:

Hầu hết BN (81%) được đặt vấn đề phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát ngay sau khi bị tràn khí màng phổi lần thứ nhất, đặc biệt là những BN có chức năng hô hấp kém, do nếu bị tràn khí màng phổi lần hai, BN có thể có nguy cơ tử vong.

Những BN có chức năng hô hấp còn tương đối tốt và không muốn thực hiện các biện pháp phòng ngừa có thể được theo dõi tiếp tục.

Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực là phương pháp được lựa chọn trước phương pháp làm dính màng phổi vì có tỉ lệ tái phát thấp hơn.

Nội dung phẫu thuật: cắt bóng khí sau đó làm dính màng phổi (chà xát hay cắt lá thành màng phổi ½ trên lồng ngực-hình 6).

Hình 6- Thủ thuật cắt lá thành màng phổi để làm dính màng phổi

Nếu làm dính màng phổi, bột talc và doxycycline được chỉ định nhiều nhất, minocycline có thể được chỉ định, bleomycin hiếm khi được chỉ định.