1-Đại cương: Tràn khí màng phổi có thể do chấn thương, tự phát hay do thủ thuật/phẫu thuật. Tràn khí màng phổi được gọi là tự phát khi xảy ra trên BN không bị chấn thương ngực hay được thực hiện các thủ thuật/phẫu thuật lồng ngực (nội soi, chọc hút xoang màng phổi, đặt tĩnh mạch dưới đòn…) trước đó. Phân loại tràn khí màng phổi tự phát: o Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: BN bị tràn khí màng phổi tự phát không có bệnh lý về hô hấp rõ ràng trên lâm sàng. o Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: BN bị tràn khí màng phổi tự phát có bệnh lý phổi kèm theo (hầu hết là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) (bảng 1).
Tần suất của tràn khí màng phổi tự phát: o Nam thường bị tràn khí màng phổi tự phát nhiều hơn nữ (tỉ lệ nam/nữ bằng 6/1 trong trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, bằng 3/1 trong trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát) . o Tuổi: § Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: BN thường ở độ tuổi 30-40. Hiếm khi tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát xảy ra ở BN trên 40 tuổi. § Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: BN thường lớn tuổi. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát có tiên lượng kém hơn nhiều so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Khi bị tràn khí màng phổi tự phát, BN có bệnh lý phổi tắc nghẽn mãn tính có nguy cơ tử vong tăng 3,5 lần. Tràn khí màng phổi áp lực là tình trạng khí hiện diện trong khoang màng phổi dưới áp lực. Triệu chứng của tràn khí màng phổi áp lực thể hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy hô hấp cấp và hội chứng suy tim cấp. Tiên lượng của tràn khí màng phổi áp lực, vì thế, kém hơn nhiều so với tràn khí màng phổi không áp lực (tràn khí màng phổi đơn giản). Chấn thương ngực và các thủ thuật điều trị là các nguyên nhân chính của tràn khí màng phổi áp lực. Tràn khí màng phổi áp lực cũng có thể xảy ra ở BN bị tràn khí màng phổi tự phát. Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra do các bóng khí, thường ở đỉnh phổi, bị vỡ. Thành các phế nang ở đỉnh phổi có lực căng lớn nhất. Lực căng này tăng theo thời gian. Khi có bệnh phổi tắc nghẽn, lực căng này càng lớn. Dần dần các vách liên kết giữa thành các phế nang bị phá huỷ, tạo thành bóng khí. Mặt khác, độ chênh áp lực giữa xoang màng phổi và phế nang lớn nhất ở vùng đỉnh. Vì thế sự vỡ các bóng khí thường xảy ra ở đỉnh phổi. Các yếu tố nguy cơ của tràn khí màng phổi tự phát: o Thuốc lá: làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi tự phát (cả nguyên phát và thứ phát) 10-20 lần. o Chiều cao cơ thể: BN cao gầy sẽ có lực căng thành phế nang ở đỉnh phổi lớn hơn BN mập lùn, do đó nguy cơ bị tràn khí màng phổi tự phát lớn hơn. o Yếu tố gia đình cũng ảnh hưởng đến nguy cơ xảy ra tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Biến chứng của tràn khí màng phổi tự phát: o Suy hô hấp cấp o Ngưng tim ngưng thở o Tràn máu-tràn khí màng phổi o Dò phế quản-màng phổi Nguy cơ tràn khí tái phát sẽ cao hơn nếu: o BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát o BN có thể tạng cao hay gầy o BN còn trẻ tuổi o BN đã có hơn một lần tràn khí trước đó. Nguy cơ tràn khí tái phát sẽ càng cao nếu số lần tràn khí trước đó càng nhiều. o BN được làm dính màng phổi có nguy cơ tràn khí tái phát thấp hơn BN được dẫn lưu màng phổi đơn thuần. o Bóng khí hiện diện trên CT ngực không là yếu tố làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát. 2-Chẩn đoán: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: o Triệu chứng thường xuất hiện khi nghỉ. o BN có thể chịu đựng một thời gian trước khi quyết định nhập viện. Thời gian này càng kéo dài, nguy cơ xảy ra biến chứng phù phổi do phổi tái dãn nở (re-expansion pulmonary edema) khi hút ống dẫn lưu càng lớn. o Triệu chứng cơ năng: § Đau ngực một bên § Khó thở § Ho khan. Có thể ho ít máu. o Khi thăm khám lâm sàng, tuỳ vào mức độ tràn khí, BN có thể có các dấu hiệu thực thể sau: § Khó thở § Đổ mồ hôi § Tím tái (nếu tràn khí màng phổi áp lực) § Mạch nhanh (nếu mạch trên 120 lần/phút, BN đã bị tràn khí màng phổi áp lực) § Mạch nghịch § Hạ huyết áp (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực) § Tĩnh mạch cổ nổi (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực) § Lồng ngực một bên căng phồng, khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực) § Âm phế bào giảm hay mất hẳn (dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực) § Gõ vang thành ngực § Rung thanh giảm Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: o BN có mức độ khó thở nặng hơn với cùng một lượng tràn khí so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. o BN có các dấu hiệu kèm theo của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: § Tiền căn ho khạc đàm § Lồng ngực hình thùng § Ngón tay dùi trống § Phổi nghe có nhiều rale § Tim có âm thổi bất thường… 2.2-Chẩn đoán hình ảnh: 2.2.1-X-quang ngực: X-quang ngực là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa trước tiên để chẩn đoán xác định có tràn khí màng phổi hay không. Khi xảy ra tràn khí màng phổi, lá tạng tách khỏi lá thành màng phổi. Chìa khoá của việc chẩn đoán tràn khí màng phổi trên X-quang là phải thấy được đường trắng của lá tạng màng phổi (hình 1). Ở bên ngoài đường trắng lá tạng màng phổi, không thấy hình ảnh dấu ấn của phổi.
Ở BN có bệnh lý phổi có sẵn, chủ mô phổi trên X-quang sáng hơn bình thường, lá tạng khó được quan sát thấy hơn. Hình ảnh của tràn khí màng phổi áp lực (hình 2): o Phổi xẹp hoàn toàn. o Trung thất và khí quản bị đẩy sang bên đối diện. o Các khoang liên sườn dãn rộng. o Nếu tràn khí xảy ra ở bên trái, vòm hoành trái bị hạ thấp hơn bình thường
Cần chú ý là BN bị tràn khí màng phổi áp lực có thể phải được xử trí khẩn cấp mà không có đủ thời gian để thực hiện X-quang chẩn đoán. Có nhiều cách tính mức độ tràn khí màng phổi: o Dựa vào khoảng cách giữa lá tạng và thành ngực: § ≥ 2 cm: tràn khí màng phổi lượng nhiều (hình 3). § < 2 cm: tràn khí màng phổi lượng ít.
o Dựa vào tỉ lệ khoảng cách từ lá tạng và thành ngực tới bờ ngoài trung thất: nếu > 2/3, tràn khí màng phổi được gọi là lượng ít; nếu < ½, tràn khí màng phổi được gọi là lượng nhiều. o Dựa vào tỉ số khối tràn khí (hình 4):
§ < 20%: tràn khí màng phổi lượng ít. § 20-40%: tràn khí màng phổi lượng trung bình. § > 40%: tràn khí màng phổi lượng nhiều.
Khi có dính giữa lá tạng và lá thành màng phổi, việc đánh giá mức độ tràn khí màng phổi trở nên không chính xác. Mức độ tràn khí màng phổi không quan trọng bằng tình trạng của BN (mức độ khó thở) và bệnh lý phổi có sẵn trong việc quyết định phương pháp điều trị thích hợp. 2.2.2-CT scan: CT scan là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán tổn thương (nguyên nhân). Khi chụp CT với thuốc cản quang trong lòng mạch, khả năng thấy bóng khí là 80-90%. CT có khả năng chẩn đoán phân biệt giữa tràn khí màng phổi thể khu trú và kén khí lớn bằng hình ảnh “bờ đôi”. 2.2.3-Các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp: Độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2) được xem là xét nghiệm thường quy đối với tất cả các BN có biểu hiện khó thở. Xét nghiệm khí máu động mạch có thể được chỉ định cho BN khó thở nặng do tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Khí phế dung thường không được thực hiện khi BN đang nằm viện vì độ chính xác không cao (không phản ánh đúng chức năng hô hấp thật sự của BN). Nhưng nếu BN đã được thực hiện khí phế dung trước khi bị tràn khí màng phổi, đây là cơ sở cho việc đề xuất phương pháp điều trị và phòng ngừa thích hợp. 3-Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: 3.1-Điều trị ban đầu: 3.1.1-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít: Theo dõi BN trong phòng cấp cứu 3-6 giờ. Chụp một phim ngực thứ hai. Nếu tràn khí màng phổi không nặng thêm, cho BN xuất viện. Hẹn BN tái khám sau 12 giờ đến 2 ngày. Khi tái khám cho BN chụp một phim ngực thứ ba. Trong hầu hết các trường hợp, phổi sẽ nở hoàn toàn trong vòng 10 ngày. Cho BN nhập viện nếu BN ở xa cơ sở y tế. 3.1.2-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều Tất cả BN phải được nhập viện. Thực hiện các thủ thuật để làm cho phổi nở ra. Các thủ thuật có thể là chọc hút khí khoang màng phổi bằng catheter hay dẫn lưu khoang màng phổi bằng ống. Chọc bằng catheter thường được chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Catheter hay ống dẫn lưu có thể gắn vào van Heimlich (hình 5) hay hệ thống bình kín (water-sealed drain system). Lưu catheter hay ống dẫn lưu cho đến khi phổi nở hoàn toàn.
Chọc hút khí khoang màng phổi: o Chỉ định: § Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát § Tràn khí màng phổi áp lực o Chống chỉ định (tương đối): § Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát § Tràn khí màng phổi chấn thương không áp lực o Kỹ thuật: § Đặt BN ở tư thế Fowler. § Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch và SpO2 liên tục. § Đánh dấu vị trí đâm kim: khoang liên sườn 2 (hay 3) đường trung đòn, hoặc khoang liên sườn 4 (hay 5) đường nách giữa, ở bờ trên xương sườn dưới. § Sát vùng vùng mổ. § Gây tê tại chỗ. § Lắp kim luồn khẩu kính 14-16 gauge vào seringe 5 mL. § Đâm kim vào vị trí đã đánh dấu, đẩy nhẹ kim vào khoang màng phổi theo hướng chếch xuống dưới trong khi hút nhẹ seringe. § Khi lực hút trên seringe giảm đột ngột, rút nòng trong, tiếp tục luồn vỏ ngoài (catheter) vào, lắp chuôi catheter vào dây dẫn. Đầu dây dẫn có chạc ba gắn với một ống chích 60 mL.. § Hút khí cho đến khi hút không ra gì (ngưng hút khi gặp kháng lực, BN ho, khí hút ra > 1500 mL). Đóng chạc ba và cố định catheter vào thành ngực. Kỹ thuật đặt dẫn lưu khoang màng phổi (xem bài dẫn lưu trong ngoại khoa) o Chỉ định: § Tràn khí màng phổi § Tràn máu màng phổi § Tràn dịch màng phổi o Chống chỉ định: khi cần mở ngực khẩn cấp. o Kỹ thuật: § Đặt BN ở tư thế Fowler, tay cùng bên đưa lên trên đầu. § Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch và SpO2 liên tục. § Đánh dấu vị trí đâm kim: khoang liên sườn 4 (hay 5) đường nách trước hay nách giữa, ở bờ trên xương sườn dưới. § Sát trùng, trải khăn mổ. § Gây tê tại chỗ, từng lớp một cho đến lá thành màng phổi. § Rạch da song song với bờ trên xương sườn dưới, rạch lớp mỡ và lớp cân. § Dùng kẹp mạch máu tách các lớp cơ thành ngực. Khi vào khoang màng phổi, mở kẹp để làm rộng lổ vào khoang màng phổi. § Cho một ngón tay vào để tiếp tục nong rộng lổ và “quét” khoang màng phổi, đồng thời đẩy phổi ra khỏi thành ngực. § Dùng kẹp mạch máu cong kẹp đầu ống dẫn lưu màng phổi, đưa vào khoang màng phổi theo hướng ra sau và lên trên. § Đảm bảo lổ cuối cùng trên ống dẫn lưu màng phổi phải nằm trong khoang màng phổi. § Nối ống dẫn lưu màng phổi vào hệ thống bình kín. § Quan sát cột nước dao động trong bình kín, dấu hiệu chứng tỏ đầu ống nằm trong khoang màng phổi. § Khâu vết mổ, cố định ống dẫn lưu. Có thể khâu mũi chỉ “chờ”. Sau 6 giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra. Nếu phổi không nở tốt và BN đã được đặt dẫn lưu màng phổi, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín. Những BN được chọc hút khí phải được chuyển qua đặt ống dẫn lưu. Theo dõi sát BN 15-30 phút sau khi bắt đầu hút. Việc hút ống dẫn lưu có thể gây ra biến chứng phù phổi do phổi tái dãn nở (re-expansion pulmonary edema). Nếu phổi nở sớm, những BN không muốn nhập viện có thể được cho về nhà với catheter được lưu lại trên thành ngực và gắn vào van Heimlich. Hẹn BN tái khám trong vòng 2 ngày. 3.1.3-BN không ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều: Dẫn lưu khoang màng phổi bằng ống và nối với hệ thống bình kín là phương pháp được chọn lựa. Ống dẫn lưu thường được chọn với kích thước 16-22F. Ống dẫn lưu to hơn (24-28F) được chỉ định khi: o Nghi ngờ có dò phế quản-màng phổi. o BN có thể phải được thông khí nhân tạo với áp lực dương. Sau 6 giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra. Nếu phổi không nở tốt, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín. 3.1.4-Rút ống dẫn lưu: Quá trình rút ống dẫn lưu được thực hiện theo từng giai đoạn: o Trước hết phải xác định (bằng X-quang) rằng phổi đã nở hoàn toàn và trên lâm sàng không còn dò khí. o Ngưng hút ống dẫn lưu. o Có thể kẹp ống dẫn lưu trong vòng 4 giờ hay không kẹp. o Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp một phim ngực thẳng nữa, trong vòng 5-12 giờ kể từ thời điểm ghi nhận hết dò khí, để khẳng định không có tràn khí màng phổi tái phát. o Rút ống dẫn lưu. 3.2-Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài: Tràn khí màng phổi kéo dài quá 4 ngày được cân nhắc điều trị bằng phẫu thuật (hay làm dính màng phổi). Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực được ưu tiên lựa chọn trước phẫu thuật mở ngực nhỏ. Chỉ cân nhắc đến làm dính màng phổi, bằng các tác nhân gây xơ hoá được bơm qua ống dẫn lưu, khi BN có chống chỉ định hay từ chối phẫu thuật. Nếu có chỉ định làm dính, doxycycline và bột talc là hai tác nhân được ưu tiên chọn lựa trước. Nội dung phẫu thuật nội soi: o Trước khi phẫu thuật nên làm CT để đánh giá tổn thương gây tràn khí và các tổn thương phối hợp. o Phương pháp vô cảm: mê toàn thân với nội khí quản hai nòng. o BN nằm nghiêng, gối độn dưới nách để không làm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. o Đặt trocar: trocar cho ống soi ở khoang liên sườn 6 đường nách giữa. Hai trocar 10 mm và 5 mm ở khoang liên sườn 3 (hoặc 4) đường nách trước và sau. Phẫu thuật có thể được tiến hành mà không cần camera. o Kỹ thuật phẫu thuật: § Nếu tìm thấy bóng khí: cắt bóng khí. § Nếu không tìm thấy bóng khí: bơm dung dịch NaCl 0,9% lên bề mặt phổi trong khi phổi được bơm bóng cho nở ra để phát hiện chỗ xì khí trên bề mặt nhu mô phổi. § Kỹ thuật cắt bóng khí (bullectomy): © Tốt nhất là kẹp cắt bằng stapler. © Các kỹ thuật khác có thể chấp nhận được: đốt điện, đốt laser, khâu bằng tay… § Làm dính màng phổi là bước được thực hiện tiếp theo ở hầu hết các BN. Màng phổi được làm dính trong lúc phẫu thuật bằng cách: © Chà xát lá thành màng phổi ở ½ trên lồng ngực. © Cắt lá thành màng phổi ở ½ trên lồng ngực. § Dẫn lưu kín xoang màng phổi trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật. 3.3-Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát: Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực là phương pháp phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát được lựa chọn. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật qua nội soi là 95-100%. Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát bằng làm dính màng phổi khi BN có chống chỉ định hay từ chối phẫu thuật. Tỉ lệ thành công của làm dính màng phổi 78-91%. Làm dính màng phổi phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát ít khi được chỉ định cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, đặc biệt là những BN còn trẻ tuổi. Chỉ định: o Hầu hết BN (85%) chỉ được đặt vấn đề phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát khi bị tràn khí màng phổi lần thứ nhì. o 15% BN còn lại có chỉ định điều trị phòng ngừa sau lần bị tràn khí màng phổi đầu tiên. Các BN này là: § Những BN mà hoạt động và việc làm đặt họ vào tình thế có nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát cao (thợ lặn, phi công). § Những BN sống ở xa cơ sở y tế. 4-Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: 4.1-Điều trị ban đầu: 4.1.1-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít: Tất cả BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát nên được nhập viện. BN có thể được theo dõi hay đặt ống dẫn lưu (ít được chọn lựa hơn). 4.1.2-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều: Đặt ống dẫn lưu là phương pháp điều trị được chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng nhiều, ngay cả khi BN ổn định. Ống dẫn lưu được chọn thường có kích thước 16-22 F và được nối vào hệ thống bình kín. Van Heimlich ít được sử dụng trong tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Nếu phổi không nở sau 6 giờ, hút ống dẫn lưu. 4.1.3-BN không ổn định, tràn khí màng phổi lượng bất kỳ: Đặt ống dẫn lưu được chỉ định cho tất cả các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng bất kỳ mà tình trạng BN không ổn định. Ống dẫn lưu kích thước 22-28 F. Không cần thiết phải đặt ống có kích thước to hơn. 4.1.4-Rút ống dẫn lưu: Quá trình rút ống dẫn lưu được thực hiện theo từng giai đoạn: o Trước hết phải xác định, bằng X-quang, rằng phổi đã nở hoàn toàn và trên lâm sàng không còn dò khí. o Ngưng hút ống dẫn lưu. o Có thể kẹp ống dẫn lưu trong vòng 5-12 giờ hay không kẹp. o Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp một phim ngực thẳng nữa, trong vòng 12-23 giờ kể từ thời điểm ghi nhận hết dò khí, để khẳng định không có tràn khí màng phổi tái phát. o Rút ống dẫn lưu. 4.2-Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài: Có thể chờ đến 5-10 ngày trước khi thuyết phục BN chấp nhận cuộc phẫu thuật. Thời gian hút ống dẫn lưu càng kéo dài, khả năng thành công của cuộc phẫu thuật càng giảm. Đối với những BN không chấp nhận hay không đủ sức chịu đựng cuộc phẫu thuật, làm dính màng phổi bằng các tác nhân gây xơ hoá màng phổi cũng là một chọn lựa tốt. Phương pháp bít lổ dò phế quản-màng phổi qua nội soi phế quản chưa được chấp nhận rộng rãi. 4.3-Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát: Hầu hết BN (81%) được đặt vấn đề phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát ngay sau khi bị tràn khí màng phổi lần thứ nhất, đặc biệt là những BN có chức năng hô hấp kém, do nếu bị tràn khí màng phổi lần hai, BN có thể có nguy cơ tử vong. Những BN có chức năng hô hấp còn tương đối tốt và không muốn thực hiện các biện pháp phòng ngừa có thể được theo dõi tiếp tục. Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực là phương pháp được lựa chọn trước phương pháp làm dính màng phổi vì có tỉ lệ tái phát thấp hơn. Nội dung phẫu thuật: cắt bóng khí sau đó làm dính màng phổi (chà xát hay cắt lá thành màng phổi ½ trên lồng ngực-hình 6).
Nếu làm dính màng phổi, bột talc và doxycycline được chỉ định nhiều nhất, minocycline có thể được chỉ định, bleomycin hiếm khi được chỉ định. | |||||||||||||||||
Thứ Năm, 17 tháng 11, 2011
Tràn khí màng phổi tự phát
Đăng ký:
Đăng Nhận xét (Atom)
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét