Viêm phổi bệnh viện

Tổng quan

Theo Hiệp Hội Lồng Ngực Mỹ (ATS) : VPBV là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nằm viện. Viêm phổi liên quan thông khí được xác định khi xảy ra sau đặt NKQ 48-72 giờ.

Viêm phổi bệnh viện đứng thứ hai trong nhiễm trùng bệnh viện và thường có nguồn gốc vi khuẩn. Bệnh làm nặng thêm chi phí và kéo dài thời gian điều trị tại bệnh viện.

Theo ATS, chia làm 02 dạng VPBV : khởi phát sớm (trong 4 ngày đầu) và khởi phát muộn ( N5 trở đi). VPBV khởi phát sớm có tiên lượng tốt hơn; khởi phát muộn liên quan vi khuẩn đa kháng thuốc và có tỷ lệ tử vong cao hơn

Nguồn gốc nhiễm khuẩn

Khí dung, hít thở và đường máu là 03 cơ chế chính đưa vk đến phổi. Từ nguồn gốc ban đầu, vk qua hít thở vào hầu họng, khí quản đến hô hấp dưới.

Viêm phổi hít nguyên phát xảy ra khi vk vượt qua các cơ chế phòng bệnh ở đường hô hấp hay khi hít những vk gr (-) hiếu khi hoặc bn đang sử dụng những thiết bị hỗ trợ hô hấp.

Viêm phổi hít do những dịch tiết từ đường hô hấp trên.

Dạ dày là một nguồn gốc quan trọng của nhiễm trùng gr(-) để vào đường hô hấp. Trên một nghiên cứu quan sát người ta thấy rằng những bệnh nhân dùng PPIs thì tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện (5% vs 2%). Nhưng lại không thấy trên nhóm anti H2

Viêm phổi từ đường máu có nguồn gốc từ những cơ quan khác theo dòng máu đến phổi

Bệnh nguyên và sinh lý bệnh

VPBV xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa cơ chế bảo vệ và khả năng xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh để vào hô hấp dưới.

Vì vk gr(-) hiếu khí là tác nhân chính trong VPBV, sinh lý bệnh liên quan đến phá huỷ cấu rúc của các cơ quan để xâm nhập mô phổi. Những vi khuẩn gr(-) hiếu khí này có thể chia làm 02 loại . Loại thứ nhất gồm những vk gây hoại tử phổi với những hang, hình thành những ổ abces nhỏ, xâm lấn vào mạch máu và xuất huyết ( Pseudomonas aeruginosa ). Loại thứ 2 là những vk không gây hoại tử.

Những nguyên nhân thường gặp

Những vk liên quan VPBV thường gặp sau:

·         P aeruginosa

·         Klebsiella species

·         Escherichia coli

·         Acinetobacter species

·         Staphylococcus aureus ( đặc biệt là nhóm kháng PNC-M (methicillin-resistant S aureus) [MRSA])

·         Streptococcus pneumoniae

·         Haemophilus influenzae

Chủng Acinetobacter thường ở dịch tiết đường hô hấp trên bn ICU. Việc chăm sóc cần cắt đứt nguồn lây.

Streptococcus pneumoniae nên nghĩ đến trong những trường hợp viêm phổi khởi phát sớm. Đây là nguyên nhân viêm phổi người lớn ở nhà dưỡng lảo.

Haemophilus influenzae cần nghĩ đến khi có VPBV khởi phát sớm.

Những tác nhân ít gặp hơn

Có thể là:

·         Serratia species

·         Legionella species

·         Influenza A virus

·         Virut hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus :RSV)

·         Parainfluenza virus

·         Adenovirus

Viêm phổi bệnh viện do Legionella chỉ xảy ra ở nơi có dịch hay cụm.

Virut cúm A (Influenza A virus), RSV, parainfluenza virus và adenovirus có thể gây viêm phổi mắc phải bệnh viện.

Những nguyên nhân rất hiếm

·         Enterobacter species

·         Stenotrophomonas maltophilia (trước đây là Pseudomonas maltophilia)

·         Burkholderia cepacia (Pseudomonas cepacia)

·         Candida species ( cấy dương tính xác định.)

·         Vi khuẩn kị khí vùng hầu họng (non–Bacteroides fragilis)

Mặc dù những vi sinh vật này hiếm khi gây VPBV nhưng chúng có thể phát hiện trên bn thở máy. Việc phát hiện những vi sinh vật này trên dịch tiết hô hấp không có nghĩa rằng chúng là nguyên nhân gây viêm phổi. Những vk kị khí không là những tác nhân viêm phổi mắc phải điển hình

Yếu tố nguy cơ

As previously mentioned, the stomach appears to be an important reservoir of gram-negative bacilli that can ascend and colonize the respiratory tract. A prospective observational study found that patients who used acid-suppressive medications were more likely to develop hospital-acquired pneumonia than were patients who did not (5% vs 2%).

Dịch tể học

Tại Mỹ

VPBV đứng thứ 2 trong các nhiễm trùng BV. Là một chẩn đoán thường gặp trong bn ICU và trên bn có thông khí cơ học. VPBV cũng có thể gặp trên những bn nằm ở bệnh phòng và không có thông khí cơ học.

Quốc tế

Tương tự ở Mỹ.

Giới tính

Không liên quan giới tính


Tuổi

Bất kì tuổi nào. Tuy nhiên nhiều nhất trên người lớn tuổi.

Tỷ lệ mắc bệnh và tử suất

NKQ và thông khí hỗ trợ làm cho vk vượt qua sự đề kháng của vật chủ dễ dẩn đến VPBV.

Ngoài ra, VPBV ở ICU có tỷ lệ mắc bệnh cao và tử suất cao vì những bn này có nguy cơ bệnh nặng kèm 

Tổn thương chức năng tim, phổi có thể làm giảm dự trữ tim phổi vì viêm phổi chiếm tỷ lệ tử vong và tần xuất VPBV cao.

Chấn thương phổi áp có thể làm giảm chức năng phổi vốn đã bị tổn thương và xuất hiện những thay đổi trên XQ ngực.

Tiên lượng

Phụ thuộc chức năng tim phổi và sức đề kháng của bn trước đó.

VPBV khởi phát sớm có tiên lượng tốt hơn khởi phát muộn. Những trường hợp khởi phát muộn liên quan đến VK đa kháng thuốc, do đó tỷ lệ tử vong cao hơn

Chẩn đoán phân biệt

Tất cả bn nghĩ đến VPBV cần phải làm những xn để phân biệt những bệnh tương tự. Việc chẩn đoán VPBV rất khó, nó không thể dựa vào sốt và bạch cầu đa nhân. Phải xem xét cẩn thận trước khi điều trị

Những nguyên nhân thường gặp gây thâm nhiễm ở những bn có thông khí biểu hiện sốt và / hoặc Bc tăng:

·         Suy tim sung huyết

·         Thuyên tắc hoặc nhồi máu phổi

·         HC nguy ngập hô hấp cấp tính (Acute respiratory distress syndrome :ARDS)

·         Phản ứng thuốc của phổi

·         Bệnh collagen mạch máu : SLE, BOOP (Bronchiolitis Obliterans-Organizing Pneumonia : viêm tiểu phế quản tắc nghẽn), bệnh phổi mô kẻ, ung thư phế quản, ung thư di căn

ARDS có thể chẩn đoán dựa vào những thay đổi trên XQ và tiến triển nặng dần của tình trạng thiếu oxy máu qua khí máu động mạch

Dấu hiêu chẩn đoán

Trong hầu hết trường hợp, việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng và được củng cố bằng cấy VT, nhất là từ dịch rửa phế quản.

Chẩn đoán xác định dựa vào mô học, tuy nhiên ít sử dụng thực tế. Vì vậy, bác sĩ buộc phải tìm những dấu hiệu không điển hình khác.

Khám lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng trong VPBV liên quan đến những tổn thương trong lồng ngực. Trên lâm sàng, một viêm phổi thuỳ gây ra do VPBV cũng giống như những dạng viêm phổi khác.

Trong hầu hết trường hợp, cũng không đồng thời có tràn dịch màng phổi. Khi có đồng thời viêm phổi với tràn dịch màng phổi nên nghĩ đến một chẩn đoán khác.

Công thức bạch cầu và cấy máu

Công thức bạch cầu được đề nghị, nhưng không có giá trị chuyên biệt.

Bạch cầu có thể bình thường hay tăng trong VPBV hay những bệnh lý tương tự.

BC không cao cũng không thể loại trừ VPBV hay bệnh tương tự.

Kết quả cấy máu sớm nhất có thể để chẩn đoán tác nhân từ đường máu.

Trong VPBV do vi khuẩn, cấy máu thường dương tính nếu cấy sớm và bn chưa sử dụng kháng sinh.

X-quang

Chụp XQ ngực nhiều lần để đánh giá tiến triển của bệnh và đáp ứng điều trị

XQ ngực điển hình của bn VPBV.

XQ cũng có ích trong việc loại trừ những bệnh lý giả VP. Trên những bn này nên CT ngực hoặc CT cột sống.

Xem thêm hình ảnh VP điển hình và không điển hình

Soi phế quản

Có độ nhạy và đặc hiệu khác nhau, có nhiều đồng thuận trong việc cấy dịch rửa phế quản.

Triệu chứng mô học

Trên GPB, tuỳ tác nhân gây bệnh mà tổn thương phổi hoại tử hoặc không hoại tửgen. P aeruginosa gây viêm phổi hoại tử với xâm lấn mạch máu, xuất huyết tại chỗ và tạo ổ abces nhỏ. Những trực khuẩn Gr(-) hiếu khí khác tạo ra những phản ứng nhân đa hình thái ở nơi xâm lấn nhưng không tạo abces và xâm lấn mạch máu.

Các xn khác

ECG và scan thông khí- tưới máu(?) nên dùng để loại trừ giống viêm phổi. ECGs, men tim và Swan-Ganz readings (?) có thể loại trừ các nguyên nhân suy thất trái : đợt cấp suy tim mạn hay nhồi máu cơ tim mới.

Những xn khác có thể liên quan đến những nguyên nhân gây thâm nhiễm phổi : lupus.

Khí máu dùng để xác định độ nặng của rối loạn chức năng hô hấp. KM có thể liên quan đến bệnh phổi mô kẻ.

Viêm phổi BV do nhiều tác nhân

VPBV có thể do nhiều tác nhân phát hiện bằng cách cấy dịch từ gốc của đường hô hấp dưới.

Vấn đề điều trị

Hầu hết bn VPBV cần hỗ trợ thông khí,nên điều trị tại ICU.

Kháng sinh trị liệu

Thường dùng KS 14 ngày. Nếu bn có VPBV, KS nên sử dụng sớm. XQ ngực có thể thấy dấu hiệu cải thiện thâm nhiễm phổi qua 2 tuần is administered. Thâm nhiễm phổi không đổi sau 02 tuần KS nên nghĩ đến thâm nhiễm không phải do nguồn gốc nhiễm trùng. Bắt đầu một chẩn đoán khác -một bệnh nhiễm khác mà không đáp ứng với KS : HSV-1, ..., bệnh không nhiễm trùng, ung thư phế quản.

Trước khi bắt đầu ks theo kinh nghiệm nên loại trừ những trường hợp giống VPBV

Tác nhân chính xác gây VPBV thường không rõ nguồn gốc. Vì thế, kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm thực hành và không nên trì hoãn.  Đối với vấn đề 'điều trị bao phủ' người  ta ghi nhận một liệu pháp đơn trị có hiệu quả ngang bằng với liệu pháp phối hợp trong điều trị sớm VPBV

Với trường hợp VPBV do Pseudomonas , liệu pháp kép với kháng Pseudomonas liều cao và thành phần đề kháng thấp nên được sử dụng. Phối hợp Meropenem/Diropenem + Levofloxacin/Aztreonamtimal. Cách khác, PNC kháng pseudo ( piperacillin) + Levofloxacin / aztreonam/meropenem/aminoglycoside/ có hiệu quả tương tự

Những kháng sinh theo kinh nghiệm trong viêm phổi bệnh viện

Kháng sinh phải bao phủ Paeruginosa, Klebsiella species, E coli,and MRSA. bao phủ P aeruginosa cũng sẻ bao phủ những tác nhân khác

Enterobacter thường không gây VPBV. S maltophilia and B cepacia là những tác nhân định cư tại các dịch tiết hô hấp nhưng hiếm gặp gây VPBV ở ký chủ.  Tuy nhiên, chúng là thành phần chính trong viêm tiểu phế quản và xơ hoá phổi.

Oropharyngeal anaerobes are unimportant from a therapeutic standpoint, as they are not typically isolated in nosocomial pneumonia.

Đơn trị và phối hợp trị liệu theo kinh nghiệm

Những đơn trị tối ưu trong VPBV : ceftriaxone, ertapenem, levofloxacin hay moxifloxacin. Đơn trị có thể được chấp nhận trong VPBV khởi phát sớm. Tránh ciprofloxacin, ceftazidime hay imipenem trong đơn trị vì có thể gây nên sự đề kháng.

VPBV khởi phát muộn, VP liên quan hỗ trợ thông khí và VP liên quan chăm sóc bệnh đòi hỏi một liệu pháp điều trị phối hợp : sử dụng nhóm cephalosporin, betalactam hay carbapenem kháng pseudomonas phối hợp với nhóm fluoroquinolone kháng pseudomonas hay aminoglycoside như linezolid hay vancomycin phủ MRSA.

Một phân tích hồi cứu trên 320 bn với nhóm MRSA được điều trị với vancomycin từ 2005-2010 có tỷ lệ thất bại cao. Nghiên cứu đề nghị dùng vancomycine mục tiêu cao hơn 15-20mg/L và tỷ số giữa diện tích dưới đường cong 24 giờ (AUC24h) với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) tới 400 hoặc hơn


Lựa chọn tối ưu trong VPBV do pseudomonas :
(1) piperacillin/tazobactam + amikacin
Hoặc (2) meropenem + levofloxacin, aztreonam hoặc amikacin.
Tránh ciprofloxacin, ceftazidime, gentamicin hay imipenem trong điều trị phối hợp khi phác đồ phối hợp không loại trừ khả năng đề kháng những kháng sinh này.

Khi dùng nhóm aminoglycoside rong phác đồ phối hợp, amikacin 01 lần/ ngày là lựa chọn tốt nhất, không nên dùng gentamycin hay tobramycin để tránh vấn đề đề kháng.
Khi chọn nhóm quinolone trong phối hợp, nên chọn levofloxacin -loại kháng P.aeruginosa rất tốt( bằng /hơn ciprofloxacin ở liều 750mg/ngày )  

Tham vấn bệnh nhân

Tham khảo ý kiến chuyên gia bệnh nhiễm để xác định loài vi khuẩn từ người bệnh để loại trừ những trường hợp 'giả VPBV' để xem xét kháng sinh đặc hiệu hay theo kinh nghiệm.

Tham khảo chuyên khoa hô hấp để hỗ trợ về thông khí.

Những tham vấn khác :

·         Chuyên khoa thấp khớp( viêm phổi do thấp)

·         Chuyên khoa tim mạch (nếu bn có suy tim)

·         Chuyên khoa ung thư( thâm nhiễm phổi có thể do di căn theo bạch huyết của bệnh ác tính)

Chế độ ăn, vận động và ngăn ngừa


Hầu hết bn VPBV được đặt NKQ, đặt dụng cụ cho ăn từ đường miệng và nghỉ ngơi tại giường


Biến chứng viêm phổi bệnh viện

Nếu thất bại trong cai máy thở ( có thể do suy chức năng tim phổi hay một tình trạng viêm phổi chồng lên [như viêm phổi do HSV-1]) là vấn đề thường gặp sau thở máy.

Viêm phổi do HSV-1 sinh ra trên bn thở máy- những bn mà tình trạng thâm nhiễm phổi không cải thiện sau 02 tuần kháng sinh. Những bn này thường sốt nhẹ và bạch cầu thay đổi. Tổn thuong do HSV-1 trong chất tiết hô hấp có thể  giúp chẩn đoán.

Bắt đầu điều trị với acyclovir trên bn nhiễm HSV-1 infection; acyclovir làm giảm hạ oxy máu và cho phép cai máy.

Nguồn : Medscape
Bs Lê Nguyễn Anh Tuấn (lược dịch)
Lưu ý : Do còn nhiều hạn chế bản thân nên bài dịch còn nhiều chỗ chưa rõ nghĩa và cũng có thể diễn đạt sai nghĩa. Rất mong góp ý từ các bạn đồng nghiệp. Tôi sẻ cố gắng khắc phục dần. Thân chào

Một số hình ảnh cơ quan hô hấp

Hệ hô hấp bao gồm :

• Mủi (nose)
• Hầu (pharynx)
• Thanh quản (larynx) 
• Khí quản (trachea)
• Phế quản (bronchi)
• Phổi (lungs)

Đường hô hấp trên bao gồm :

• Mủi (nose)
• Khoang mủi (nasal cavity)
• Xoang sàng : ethmoidal air cells
• : Xoang trán : frontal sinuses
• Xoang hàm trên : maxillary sinus
• Thanh quản :Larynx
• Khí quản : trachea

Đường hô hấp dưới bao gồm : phổi, phế quản và phế nang

Tuần hoàn hô hấp




Cây phế quản

Nội soi phế quản

 1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN :

1.1. Lịch sử phát triển của nội soi phế quản trên thế giới :

            Theo y văn thế giới, nội soi phế quản đã có cách nay trên 2000 năm, từ thời Hippocrate. Ông đã nghĩ ra cách đặt nội khí quản để điều trị bệnh nhân bị ngạt thở. Tuy nhiên nội soi phế quản đã không được phát triển cho tới thế kỷ 19.

            Năm 1846, Horace Green lần đầu tiên tiến hành đặt ống nội khí quản và phế quản. Nhưng khi ông trình bày kỹ thuật của mình tại Hiệp hội Nội - Ngoại khoa Mỹ ở New York thì bị một số thành viên bác bỏ hoàn toàn vì cho rằng điều đó không thể thực hiện được và không đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

            Năm 1854, Joseph P. O'Dwyer là một thầy thuốc nổi tiếng về thủ thuật đặt nội khí quản ở bệnh nhân bị bệnh bạch hầu, đã chế tạo một ống soi bằng kim loại để gắp các dị vật ở khí quản và phế quản.

            Năm 1895, Kirstein đã khảo sát trực tiếp bên trong thanh quản bằng ống soi O'Dwyer có thêm bóng đèn điện tử lăng kính của Casper qua việc đè lưỡi và nắp thanh môn. Ông là người đã phát minh ra ống soi thanh quản đầu tiên.

            Năm 1897, Gustav Killian đã dùng ống soi thanh quản Kirstein để soi phế quản cho một nam nông dân 63 tuổi và phát hiện dị vật là một mảnh xương nằm ở phế quản gốc bên phải. Ông đã dùng ống soi thực quản Mikulicz - Rosenheim để lấy dị vật ra sau khi đã gây tê bằng Cocaine. Cuối năm 1898, ông đã báo cáo ba trường hợp gắp thành công dị vật ở cây khí - phế quản. Từ các sự kiện trên đã mở ra một kỷ nguyên về khảo sát cây khí - phế quản bằng nội soi và ông là người thầy thuốc được xem như là cha đẻ của kỹ thuật nội soi phế quản.

            Năm 1902, Max Einhorn đã sáng chế đèn soi ở đầu ống soi thực quản.

            Năm 1904, Chevalier Jackson chế tạo ống soi phế quản cứng có bộ phận chiếu sáng ở đầu ống soi. Đây là thời kỳ có nhiều cải tiến về kỹ thuật chiếu sáng, thông khí, gây tê nhưng dụng cụ vẫn là ống soi cứng đơn giản.

            Năm 1954, Hopkine và Hirschowitz đã phát minh ra sự dẫn truyền hình ảnh qua bó sợi thủy tinh quang học được bao bọc đặc biệt thành một ống mềm dễ dàng uốn cong và đặt tên là "Fiberscope".

            Năm 1957, Avery Jones và Hirschowitz đã chế tạo ống soi mềm đầu tiên đơn giản để soi dạ dày. Sau đó ống soi mềm nhanh chóng phát triển ở Mỹ và đặc biệt là Nhật Bản.

Năm 1962, Shigeto Ikeda cùng với Shohei Horie và Kenichi Takino đã chế tạo thấu kính soi phế quản với các sợi thủy tinh quang học giúp cho soi phế quản có nhiều thuận lợi hơn : độ chiếu sáng tốt hơn, thị trường quan sát rộng hơn và giảm được đường kính của ống soi nên có thể quan sát tới tận các phế quản phân thùy của thùy giữa và thùy dưới.

Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ống soi phế quản mềm và ông là người đầu tiên thực hiện nội soi phế quản với ống soi mềm bằng sợi quang học để chẩn đoán bệnh lý phế quản. Sau đó, ông đã giới thiệu phương pháp nội soi phế quản ống mềm tại Hội nghị Bệnh lồng ngực tại Copenhagen. Từ đó, nội soi phế quản ống mềm được ứng dụng rộng rãi và phổ biến trên toàn thế giới, nó dần dần được sử dụng để thay thế cho ống soi cứng.

            Năm 1971, Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono sử dụng camera để ghi lại hình ảnh màu khi soi phế quản. Cũng trong năm này, Smiddy đề xuất đặt ống nội soi thông qua một ống nội khí quản mềm hay ống nội soi cứng và sau đó đặt ống nội soi qua đường mũi hay qua đường miệng. Gây tê tại chỗ được dùng thay cho gây mê khi nội soi, điều này đã làm thay đổi toàn diện về nội soi phế quản ống mềm, nội soi phế quản ống mềm có thể thực hiện ngay tại giường bệnh nhân mà không đòi hỏi phức tạp về phòng ốc cũng như trang thiết bị.

            Năm 1984, Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã sử dụng camera với kỹ thuật số ghi lại hình ảnh nội soi phế quản và được giải mã thông qua một hệ thống điện toán. Điều này giúp cho người thầy thuốc quan sát kỹ hơn các biến đổi của niêm mạc phế quản.

            Đến nay đã có nhiều ứng dụng trong nội soi phế quản ống mềm với ống soi ngày càng nhỏ hơn, các bộ nguồn sáng tốt hơn, kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm qua truyền hình (Videofiberbronchoscopy), cùng với sự cải tiến và sáng chế nhiều dụng cụ để thực hiện các kỹ thuật lấy bệnh phẩm (như rửa phế quản phế nang, chải phế quản, sinh thiết phế quản, sinh thiết phổi xuyên phế quản, chọc hút bằng kim xuyên phế quản) và trị liệu qua nội soi đã giúp ích rất nhiều cho công tác chẩn đoán và điều trị trong chuyên khoa phổi ^{[35],[50],[66],[98],[100]}.

1.2. Tình hình ứng dụng nội soi phế quản tại Việt Nam :

            Năm 1954, nội soi phế quản ống cứng được thực hiện bởi Trần Hữu Tước và sau đó là Võ Tấn để gắp dị vật trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Từ đó, nội soi phế quản ống cứng được thực hiện để chẩn đoán các bệnh lý hô hấp (như ho ra máu, ung thư phế quản…) và gắp dị vật trong khí phế quản ^{[11],[27],[33]}.

            Năm 1974, Lê Quốc Hanh thực hiện nội soi phế quản ống mềm đầu tiên tại bệnh viện Hồng Bàng (nay là bệnh viện Phạm Ngọc Thạch). Năm 1976, Đặng Hiếu Trưng thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng Quân Y Viện 108. Nhưng sau vài năm, ống soi mềm bị hư hỏng nên không tiếp tục sử dụng và chủ yếu là sử dụng ống soi cứng để chẩn đoán những bệnh lý hô hấp ^[27],[31].

Kể từ năm 1990, nội soi phế quản ống mềm mới phát triển trở lại tại các bệnh viện có chuyên khoa phổi và đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học liên quan đến nội soi phế quản ống mềm được thực hiện, với những kỹ thuật  được ứng dụng như : chải phế quản, rửa phế quản phế nang, sinh thiết phế quản, sinh thiết phổi xuyên phế quản, chọc hút bằng kim xuyên phế quản... cho thấy nội soi phế quản ống mềm là một kỹ thuật chính yếu, có nhiều đặc tính ưu việt, hiệu quả, an toàn và không thể thiếu để chẩn đoán điều trị các bệnh lý phế quản phổi ^{[20],[21],[22],[27],[34],[35],[37],[38],[39]}.

2. GIẢI PHẪU HỌC TRONG NỘI SOI PHẾ QUẢN :

2.1. Đại thể :
                            


Cây phế quản


                                                    


Hình 1 : Sơ đồ cây phế quản và hình ảnh các lỗ phế quản qua ống soi mềm

2.1.1. Khí quản :

            Khí quản có cấu trúc hình ống, chạy từ trên xuống dưới hơi lệch sang bên phải và phía dưới hơi chếch ra phía sau, được cấu tạo từ 16 đến 20 vòng sụn hình chữ C mà phía sau những vòng sụn này là phần màng. Nhờ cấu trúc sụn ở mặt trước và bên, khí quản có độ cứng không bị xẹp.

            Khí quản của người trưởng thành bình thường dài khoảng 11 - 13 cm, có đường kính 1,6 - 1,8 cm.

2.1.2. Cựa khí quản :

            Cựa khí quản (carina) là nơi phân chia của cây phế quản thành hai phế quản gốc bên phải và bên trái, nơi giao nhau của phần đầu hai phế quản gốc này tạo nên một gờ sắc nhọn, có nhiều ứng dụng cho việc chẩn đoán hình ảnh của kỹ thuật nội soi phế quản.

2.1.3. Phế quản gốc :

            Xuất phát từ cựa khí quản đến phần đầu lỗ phế quản thùy trên, đường kính trung bình ở người lớn bình thường khoảng 1 - 1,6 cm, cũng được cấu tạo bởi những vòng sụn không liên tục.

            Phế quản gốc phải thường ngắn và dốc hơn phế quản gốc trái, tạo một góc khoảng 30^o với khí quản, dài khoảng 2 cm ở nam và ở nữ là 1,8 cm.

            Phế quản gốc trái tạo một góc 40^o với khí quản, dài khoảng 4 cm ở nam và 3,6 cm ở nữ.

2.1.4. Phế quản trung gian :

            Phế quản trung gian chỉ có ở bên phải, là đoạn nối từ lỗ phế quản thùy trên đến lỗ phế quản thùy giữa, dài khoảng 1,5 cm, có cấu trúc cũng tương tự như phế quản gốc nhưng đường kính nhỏ hơn phế quản gốc.

2.1.5. Phế quản thùy trên phải :

            Phế quản thùy trên phải thường xuất phát từ thành bên ngoài và cách cựa khí quản khoảng 1,8 - 2 cm, dài khoảng 1 cm và đường kính trung bình 6 - 8 mm. Những trường hợp bất thường bẩm sinh, cây phế quản thùy trên có thể chia làm 2 nhánh hoặc có một nhánh xuất phát từ khí quản. Phế quản thùy trên bên phải chia làm 3 nhánh phế quản phân thùy (các phế quản phân thùy được đánh số từ 1 đến 10 ở mỗi bên và được định danh bắt đầu bằng chữ B, tức là bronchus) :

-         Phế quản phân thùy đỉnh (B1) hướng lên trên và chia làm hai nhánh đỉnh trước (B1a) và đỉnh sau (B1b).

-         Phế quản phân thùy sau (B2) đi ra sau và hơi ra ngoài, chia hai nhánh : sau ngoài (B2a) và sau trên (B2b).

-         Phế quản phân thùy trước (B3) ra trước và hướng xuống dưới, chia làm hai nhánh ngoài (B3a) và nhánh trước (B3b).

2.1.6. Phế quản thùy giữa :

            Phế quản thùy giữa chỉ có bên phải, nằm ở vị trí 12 giờ, hướng đi chếch ra trước, xuống dưới và ra ngoài, tương đối dài và hẹp, đường kính 3 - 4 mm, vì vậy dễ bị bít tắc khi bị viêm nhiễm, u bướu hay xuất huyết. Sau khi xuất phát khoảng 1,5 cm, phế quản thùy giữa chia làm hai nhánh :

-         Phế quản phân thùy sau ngoài (B4) chia hai nhánh B4a và B4b.

-         Phế quản phân thùy trước trong (B5) chia hai nhánh B5a và B5b.

2.1.7. Phế quản thùy dưới phải : chia làm năm nhánh :

-         Phân thùy đỉnh (B6) ở vị trí 6 giờ, đối diện phế quản thùy giữa, đi ra sau và chia làm ba nhánh trên (B6a), nhánh sau (B6b) và nhánh ngoài (B6c).

-         Phân thùy đáy trong (phân thùy cạnh tim : paracardiac, B7) nằm cạnh tim ở vị trí 3 giờ, hướng xuống dưới và vào trong, dài khoảng 1,5 cm thì chia hai nhánh trước (B7a) và nhánh sau (B7b).

-         Phân thùy đáy trước (B8) ở vị trí 12 giờ, hướng xuống và ra ngoài khoảng 1cm thì chia hai nhánh ngoài (B8a) và nhánh trong (B8b).

-         Phân thùy đáy ngoài (B9) nằm giữa B8 và B10, chia hai nhánh ngoài (B9a) và nhánh trong (B9b).

-         Phân thùy đáy sau (B10) ở vị trí 6 giờ, hướng xuống tận góc sườn hoành sau và chia hai nhánh ngoài (B10a) và nhánh trong (B10b).

2.1.8. Phế quản thùy trên trái :

            Xuất phát từ phế quản gốc trái cách cựa khí quản 4 cm, có đường kính khoảng 7 mm, chia làm 2 nhánh lớn :

-         Nhánh phế quản trên hướng lên trên và chia làm hai nhánh phân thùy đỉnh - sau (B1+2), phân thùy trước (B3) đi ra trước ra ngoài rồi chia hai nhánh ngoài và trước.

-         Nhánh phế quản dưới là phế quản phân thùy lưỡi (B4+5), đi chếch xuống dưới và ra trước, dài khoảng 1 cm và chia làm hai nhánh phế quản phân thùy lưỡi trên (B4) và lưỡi dưới (B5). Sau đó, B4 lại chia thành hai nhánh bên (B4a) và nhánh trước (B4b). Còn B5 dài và mảnh, đi chếch xuống dưới và ra trước cũng chia làm 2 nhánh B5a và B5b.

2.1.9. Phế quản thùy dưới trái :

            Phế quản thùy dưới trái chia làm năm nhánh :

-         Phân thùy đỉnh (B6) vị trí khoảng 6 giờ, đường kính hơi to hơn phế quản phân thùy đỉnh (B6) ở bên phải.

-         Phân thùy đáy trong và đáy trước không tách rời nhau như bên phải mà hợp thành một thân chung đáy trong và đáy trước (B7+8), dài khoảng 8mm xuất phát của những phân thùy này cũng gần giống như bên phải.

-         Phân thùy đáy ngoài (B9), đáy sau (B10) và các nhánh phân chia của chúng có hình thái giống bên phải.

            Các phế quản phân thùy cũng có cấu trúc sụn, tương đối chắc, nhưng cấu trúc của các phế quản thế hệ kế tiếp ngày càng mỏng dần, ít sụn hơn, nên yếu dần đi, dễ xẹp lại khi hút và dễ rách khi có một lực tác động mạnh như các động tác sinh thiết bằng kềm ^{[4],[30],[40] ,[71],[73]}.

2.2. Vi thể :

2.2.1. Khí quản : Có ba lớp :

-         Lớp niêm mạc bao phủ lòng khí quản gồm những tế bào trụ với nhung mao trên bề mặt, xen kẽ là những tế bào tuyến.

-         Lớp dưới niêm mạc gồm mô liên kết, mạch máu, cơ trơn và sụn khí quản.

-         Lớp ngoài cùng là tổ chức liên kết.

2.2.2. Phế quản :

            Phế quản có cấu trúc tương tự, có nhiều tế bào tuyến và nhiều cơ trơn hơn, nhưng phế quản càng nhỏ càng ít mô sụn, thành mỏng hơn và dễ bị co thắt gây hẹp lòng phế quản do không có lớp sụn ^{[15],[30],[71]}.

                               

3. SINH LÝ HÔ HẤP LIÊN QUAN ĐẾN NỘI SOI PHẾ QUẢN :

            Theo chức năng và giải phẫu học, đường dẫn khí được chia làm : Đường hô hấp trên (gồm mũi, miệng, hầu, thanh quản) và đường hô hấp dưới (gồm đường hô hấp trung tâm và đường hô hấp nhỏ).

            Khí phân phối đến phổi qua khí quản, phế quản và các tiểu phế quản. Khí quản là thế hệ số 0. Hai phế quản gốc trái và phải là thế hệ thứ nhất và sau đó cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ. Có từ 20 đến 23 thế hệ trước khi đến phế nang. Thế hệ thứ 10 bắt đầu có tiểu phế quản. Thế hệ thứ 16 là tiểu phế quản tận cùng. Các thế hệ 17, 18, 19 là các tiểu phế quản hô hấp. Thế hệ 20, 21, 22 là ống phế nang. Từ thế hệ số 0 đến thế hệ 16, các đường dẫn khí chỉ có nhiệm vụ dẫn khí. Từ thế hệ 17 trên đường dẫn khí đã có các phế nang thực hiện việc trao đổi khí.

            Một trong những vấn đề quan trọng nhất của đường dẫn khí là giữ cho lòng ống mở rộng để khí đi qua dễ dàng. Có những vòng sụn bao quanh chu vi 5/6 khí quản, giữ cho khí quản không bị xẹp xuống. Ở phế quản, vòng sụn ngắn hơn và đến tiểu phế quản thì hoàn toàn biến mất. Các tiểu phế quản có đường kính nhỏ hơn 1,5 - 1 mm không có vách sụn cứng giữ cho khỏi xẹp. Do đó, chúng nở theo áp suất xuyên phổi (transpulmonary pressure) vốn làm nở phế nang, cho nên khi phế nang nở lớn, tiểu phế quản cũng nở lớn. Thành của tiểu phế quản được bao bọc bởi cơ trơn được gọi là cơ Reissessen, trừ ở vùng xa nhất, tiểu phế quản hô hấp, chỉ có vài sợi cơ trơn. Co cơ trơn sẽ gây ra nghẽn tắc.

            Hệ thần kinh giao cảm trực tiếp điều hành cơ trơn tiểu phế quản, hệ thần kinh này rất yếu vì số lượng sợi thần kinh ít. Tuy nhiên toàn bộ đường dẫn khí được tiếp xúc với epinephrin và norepinephrin lưu hành trong máu mỗi khi hệ giao cảm kích thích tủy thượng thận. Cả hai chất này, nhất là epinephrin tác động lên thụ thể b₂ gây giãn phế quản.

            Hệ thần kinh phó giao cảm có nhánh đi từ dây X vào mô phổi. Các dây thần kinh này tiết acetylcholin và khi kích thích sẽ làm co thắt tiểu phế quản ở mức độ nhẹ đến trung bình. Khi đã co tiểu phế quản sẵn như trong suyễn, thì kích thích hệ thần kinh phó giao cảm lại càng làm co cơ trơn. Cho nên Atropin đã từng được dùng để chữa tắc nghẽn.

            Hệ thần kinh phó giao cảm đôi khi bị kích thích bởi những phản xạ phát sinh trong phổi. Phần lớn là do kích thích niêm mạc đường hô hấp như khí độc, bụi, khói thuốc, hơi lạnh hay viêm tiểu phế quản. Ngoài ra, các chất gây phản xạ phó giao cảm làm co mạch của đường dẫn khí (khói, bụi, SO₂, hơi axít) cũng có thể gây phản ứng tại chỗ làm co tiểu phế quản.

            Tiểu phế quản cũng có phản xạ co thắt khi những động mạch phổi nhỏ bị thuyên tắc. Còn có vài yếu tố tại chỗ ảnh hưởng lên sự co phế quản. Hai chất quan trọng nhất là histamin và SRSA (slow reactive substance of anaphylaxis). Cả hai đều do tương bào nhả ra khi có phản ứng dị ứng, nhất là do phấn hoa.

            Trong trường hợp hô hấp bình thường, khí đi vào phổi rất dễ dàng, chỉ cần một khuynh áp < 1 cmH₂O là đủ để khí đi ra, vào phổi. Nơi gây nhiều sức cản nhất là ở những đường hô hấp trên và lớn, chiếm 50% sức cản. Đặc biệt là ở mũi và các phế quản lớn gây thở miệng mỗi khi vận động. Miệng, hầu, thanh quản chiếm 25%. Các đường dẫn khí dưới chiếm phần còn lại, trong đó có kháng lực của các đường dẫn khí nhỏ hơn 2 mm đường kính, tiểu phế quản thế hệ thứ 8 trở đi, chỉ chiếm 10 - 20% tổng kháng lực đường dẫn khí. Lý do, là vì có rất ít phế quản lớn so với 65.000 tiểu phế quản tận cùng. Tuy nhiên, cũng có những điều kiện bệnh lý mà phế quản nhỏ sẽ làm tăng sức cản đường dẫn khí rất nhiều. Đó là vì chúng có đường kính nhỏ nên dễ bị tắc nghẽn và vòng cơ trơn dễ gây co thắt.

            Như vậy, kháng lực của đường dẫn khí tùy vào :

-         Thể tích phổi : khi phổi giãn nở, các thành phần đàn hồi của phổi kéo nở đường dẫn khí và ngược lại khi thể tích phổi giảm.

-         Độ co cơ trơn tiểu phế quản Reissessen dưới ảnh hưởng của hệ giao cảm, phó giao cảm, hệ thần kinh qua trung gian chất VIP (vasoactive intestinal polypeptide).

-         Mức độ phì đại niêm mạc.

-         Lượng dịch tiết trong lòng ống ^{[10],[19],[56],[57],[94]}.

·        Vai trò của đường dẫn khí :

            Sau khi có sự vận động của các cơ hô hấp, nhờ tính đàn hồi của phổi và lồng ngực, áp suất âm được gây ra trong phế nang sẽ làm không khí đi vào phổi bằng đường dẫn khí đến phế nang. Khi có một sự tắc nghẽn hay biến đổi về hình thái cây phế quản sẽ gây nên sự tắc nghẽn thông khí ở nhiều mức độ khác nhau.

Đường dẫn khí không chỉ là một ống trung gian dẫn khí đơn thuần, mà còn có nhiều chức năng quan trọng khác để bảo vệ sự hô hấp. Đó là :

-         Làm ẩm khí đưa vào phổi để khí vào phổi được bão hòa hơi nước và điều chỉnh nhiệt độ khí hít vào. Do đó, dù nhiệt độ khí hít vào rất nóng hay lạnh, khi vào đến phế nang cũng bằng nhiệt độ cơ thể. Hai chức năng này nhằm bảo vệ phế nang mỏng manh không bị tác hại và chủ yếu là ở mũi, hầu, miệng có nhiều mạch máu đảm trách. Khi mở khí quản phải chú ý làm ấm và ẩm khí đưa vào phổi bệnh nhân.

-         Nhiều cơ chế ngăn cản vật lạ vào đường hô hấp : các chất tiết của khí quản có chứa immunoglobulin cùng với những chất khác để chống nhiễm trùng và giữ cho niêm mạc bền vững.

+        Lông mũi và cơ chế xoáy lắng của mũi giúp mũi ngăn được các hạt lớn hơn 10 mm xuyên qua. Các hạt cỡ này bị dính vào màng niêm có chất nhày của mũi và hầu sẽ bị các mô bạch huyết vùng hầu có tính miễn dịch rất mạnh chống lại, phản xạ hắt hơi tống ra ngoài, tiêm mao mũi đưa đến vùng hầu để khạc ra hoặc nuốt.

+        Các hạt từ 2 - 10 mm thường rơi trên thành khí quản và phế quản. Chúng sẽ bị dính vào lớp nhày, bị tiêm mao đưa lên vùng hầu với vận tốc 10mm/phút. Đây là một cơ chế làm sạch nhẹ nhàng, liên tục và quan trọng hơn phản xạ ho.

+        Các hạt nhỏ hơn 2 mm xuống tận phế nang. Nơi đây chúng sẽ bị các đại thực bào phế nang ăn, rồi đem lên lớp nhày của ống phế quản để khạc ra hoặc đem đến hạch bạch huyết hoặc bị tiêu hủy và chất tiêu hóa thấm vào khoang gian dịch.

+        Đại thực bào còn giúp cho sự tấn công miễn dịch. Khi đại thực bào nuốt một lượng lớn các chất (khói thuốc lá, silic, abestos), chúng sẽ nhả các men của lysosome và các chất này gây viêm.

            Các cơ chế bảo vệ trên thường rất hữu hiệu nên khí đến phế nang thường vô trùng. Nhưng ở các vùng bị ô nhiễm, các chất bụi độc hại vẫn còn nhiều ở phế nang gây ra những bệnh xơ phổi, cứng phổi đưa đến suy hô hấp và tử vong.

-         Phản xạ ho do cảm giác kích thích khởi sự từ đường hô hấp đến phế nang, theo dây X vào trung tâm ở hành não gây ra chuỗi phản xạ theo các dây thần kinh đến các cơ hô hấp làm hít vào khoảng 2,5 lít, nắp thanh quản đóng lại, hai dây thanh âm khép chặt, cơ bụng co rất mạnh và những cơ thở ra phụ cũng co mạnh, nâng áp suất trong phổi lên đến 100 mmHg. Sau đó, nắp thanh quản và dây thanh âm thình lình mở ra. Khí nén phóng ra ngoài với vận tốc lên đến 1.000 km / giờ. Đây cũng là một phản xạ có lợi vì áp suất cao trong lồng ngực làm xẹp các đường dẫn khí, nên luồng khí chà xát các mặt trong của chúng, giúp đào thải dị vật, đàm nhớt, vi khuẩn ra khỏi đường hô hấp dưới. Nhưng khi tiến hành nội soi, phản xạ ho làm bệnh nhân rất khó chịu, đồng thời làm bác sĩ nội soi rất khó quan sát và khó khăn trong việc tiến hành các thao tác kỹ thuật. Vì vậy cần thiết phải gây tê niêm mạc phế quản đầy đủ để hạn chế phản xạ ho trong quá trình nội soi.

-         Phản xạ hắt hơi cũng như phản xạ ho nhưng dây hướng tâm là dây V và lúc tống khí ra, lưỡi gà hạ thấp nên phần lớn khí đi qua mũi, làm sạch đường dẫn khí ở mũi.

-         Phản xạ đóng nắp thanh quản : Là phản xạ tự nhiên có lợi, nắp thanh quản đóng lại khi nuốt hay khi dị vật bị hít vào để che chở chống lại dị vật rơi vào đường hô hấp dưới. Khi bệnh nhân hôn mê, sự đóng thanh môn có thể không hoàn toàn và chất ói có thể bị hít vào khí quản, gây viêm phổi (aspiration pneumonia). Thanh quản là nơi đóng đường hô hấp nên bệnh lý nơi này rất nguy hiểm như phù Quinke do dị ứng gây phù thanh quản, co cứng do hạ canxi máu gây đóng chặt thanh quản, cũng như khi có một kích thích vật lý mạnh vào vùng thanh môn có thể gây nên một phản ứng co thắt thanh quản, có thể kéo dài gây ngạt thở. Đây là phản xạ mà người bác sĩ nội soi hết sức lưu ý vì rất nhiều tai biến, kể cả những tai biến gây tử vong do phản xạ co thắt thanh quản gây ra ^{[10],[19],[56],[57],[94]}.

4. NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ TRONG QUÁ TRÌNH NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM :

4.1. Thay đổi tuần hoàn :

            Trong quá trình nội soi phế quản ống mềm, đối với trường hợp đáp ứng sinh lý một cách bình thường, sẽ làm tăng 50% cung lượng tim kết hợp với tần số tim tăng, huyết áp tăng 30% và tăng áp lực động mạch phổi. Nguyên nhân là do tăng tiết catecholamin bởi các kích thích cơ học vào khí quản, giảm ôxy máu và tình trạng lo lắng của bệnh nhân khi nội soi.

            Trong quá trình nội soi, do tăng nhu cầu ôxy của cơ tim, nếu có sự giảm ôxy máu trên bệnh nhân có bệnh lý mạch vành có thể đưa đến tình trạng nhồi máu cơ tim hay rối loạn nhịp tim. Rối loạn nhịp tim cũng thường xảy ra, kể cả ở những bệnh nhân không có tiền sử về bệnh tim mạch (tỷ lệ 11 - 40%) và không thể dự đoán trước được. Loạn nhịp nhĩ không liên quan đến thủ thuật hay giảm ôxy máu, nhưng loạn nhịp thất thường xảy ra vào thời điểm đưa ống soi đi qua dây thanh và kéo dài sau khi ngưng soi, có thể do giảm ôxy máu, tăng tiết catecholamine hoặc hấp thu quá mức thuốc tê (hiếm gặp). Vì vậy, cần cung cấp ôxy cho bệnh nhân đầy đủ và theo dõi điện tâm đồ liên tục ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

            Theo Dubois, tỷ lệ tử vong trong nội soi phế quản ống mềm là 0,02% với nguyên nhân tim mạch chiếm đa số (10/15 trường hợp), mà có thể đánh giá và điều chỉnh được trước khi có hiện tượng ngưng tim xảy ra ^{[46],[50],[68],[70],[78],[86],[87]}.

4.2. Thay đổi cơ học hô hấp :

            Việc đưa ống soi vào cây khí phế quản gây nên một hiện tượng tắc nghẽn cơ học. Sự tắc nghẽn này phụ thuộc vào tỷ lệ kích thước ống soi và đường kính cây khí phế quản của bệnh nhân. Ống soi càng nhỏ so với lòng khí phế quản thì sự tắc nghẽn không gây hậu quả đáng kể. Vì vậy, sự tắc nghẽn cơ học đường hô hấp sẽ khác nhau khi đưa ống soi qua mũi, qua ống nội khí quản hay trên một bệnh nhân thở máy.

            Với ống soi mềm qua đường mũi có đường kính là 5,7 mm sẽ làm giảm 11% thể tích lòng khí quản. Điều này ít gây ảnh hưởng đến sức cản đường thở vì chỉ làm tăng áp lực đường thở khi thở ra 3 cmH₂O và lúc thở hít vào - 5 cmH₂O,  nhưng nó sẽ làm tăng dung tích cặn chức năng 17%.

            Việc đặt nội khí quản đôi khi cần thiết trong lúc soi phế quản ống mềm. Trong trường hợp này, ống nội khí quản có đường kính 8 mm sẽ làm giảm 50% diện tích khí quản và làm tăng dung tích cặn chức năng. Khi đưa ống soi mềm vào sẽ làm giảm thêm 25% diện tích khí quản, làm tăng gấp đôi áp lực đường thở so với khi thở bình thường và làm tăng công hô hấp. Ngoài ra, tắc dòng khí thở ra sẽ dễ có nguy cơ chấn thương áp lực khi ho.

            Trên bệnh nhân thở máy, thường đã được đặt nội khí quản và máy thở thắng được sức cản đường thở của ống soi khi thở vào, nhưng thì thở ra là thụ động, tác dụng tắc nghẽn sẽ duy trì áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP : positive end expiratory pressure). Khi đưa ống soi vào, PEEP có thể tăng tới 20 cmH₂O hoặc thậm chí cao hơn nếu đường kính ống nội khí quản dưới 8 mm. Do đó, nếu bệnh nhân có thở PEEP thì phải ngưng PEEP trước khi soi để đề phòng vỡ phổi. Đối với động tác hút qua nội soi sẽ làm giảm thể tích phế nang, do đó cần điều chỉnh lại thể tích khí lưu thông và phải tăng nồng độ ôxy hít vào ^{[50],[88],[97]}.

4.3. Giảm ôxy máu :

            Trong quá trình nội soi phế quản ống mềm cùng với những kỹ thuật xâm nhập làm cho việc thông khí ở phổi bị rối loạn, PaO₂ có thể giảm dưới 80 mmHg. Việc giảm ôxy máu thay đổi tùy theo từng người, trung bình giảm 20 mmHg, có thể giảm tới 40 mmHg. PaO₂ của bệnh nhân trước nội soi càng thấp sẽ gây giảm ôxy máu càng nặng lúc soi. Ôxy máu giảm nặng nhất khi đưa ống nội soi đi qua dây thanh và khi rút ống soi ra khỏi vùng hầu.

            Trong kỹ thuật rửa phế quản phế nang, ôxy máu giảm liên quan đến thời gian và thể tích nước rửa đưa vào, ôxy máu giảm có thể còn kéo dài hơn 4 giờ sau khi rửa phế quản phế nang.

            Cơ chế của giảm ôxy máu khi nội soi ống mềm có thể do :

-         Giảm thông khí phế nang kết hợp với sự ứ đọng CO₂ gây ra từ sự co thắt phế quản lúc soi.

-         Bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính từ trước.

-         Nội soi phế quản ống mềm có đặt nội khí quản.

-         Thay đổi tỷ lệ thông khí - tưới máu gây ra do thuốc tiền mê.

-         Rửa phế quản phế nang với một thể tích nước lớn hay rửa bằng nước lạnh hơn nhiệt độ cơ thể.

-         Cuối cùng có thể do tư thế bệnh nhân khi nội soi.

            Thông thường, sự giảm PaO₂ 20 mmHg sẽ ít gây ảnh hưởng đến sự cung cấp ôxy đến mô ở một người bình thường, nhưng đối với bệnh nhân có bệnh phổi mà PaO₂ lúc nghỉ khoảng 50 mmHg thì việc giảm PaO₂ sẽ làm gây giảm SaO₂ nặng nề và giảm cung cấp ôxy đến mô. Vì vậy, đối với bệnh nhân có PaO₂ lúc nghỉ bình thường sẽ ổn định nhanh trở lại khi có giảm ôxy máu nhẹ, ngược lại đối với bệnh nhân có PaO₂ lúc nghỉ dưới 70 mmHg sẽ nguy hiểm khi có tình trạng giảm ôxy trong máu.

            Để theo dõi ảnh hưởng của soi phế quản ống mềm trên sự trao đổi khí, người ta đo PaO₂ hay SaO₂. Máy theo dõi độ bão hòa ôxy máu động mạch (Oximeter) là phương pháp được lựa chọn vì là dụng cụ không xâm lấn và giúp theo dõi liên tục bệnh nhân trong suốt quá trình nội soi phế quản.

            Vì cơ chế giảm ôxy máu chủ yếu do rối loạn tỷ lệ thông khí - tưới máu nên cần khắc phục bằng cách cung cấp ôxy liên tục cho bệnh nhân qua ống thông mũi trong quá trình nội soi. Afsar và cộng sự nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân được nội soi phế quản ống mềm ghi nhận rằng : nhóm bệnh nhân được cung cấp ôxy trong lúc soi có SaO₂ giảm ít hơn và thời gian hồi phục nhanh hơn (2,4 phút) so với nhóm bệnh nhân không được cung cấp ôxy trong lúc soi (4,9 phút) với giá trị p < 0,05 ^{[12],[16],[42],[48],[50],[69]}.

5. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM :

5.1. Chỉ định của nội soi phế quản chẩn đoán :

5.1.1. Chỉ định lâm sàng :

-         Ho ra máu

-         Khó thở

-         Khò khè

-         Hội chứng tĩnh mạch chủ trên

-         Nói khó do liệt dây thanh âm

-         Ho kéo dài

5.1.2. Chỉ định X quang :

-         U trung thất, rốn phổi hay ngoại vi

-         Rối loạn thông khí (xẹp phổi thường gặp hơn là tăng sáng khu trú)

-         Bệnh phổi kéo dài hoặc tái đi tái lại

-         Bệnh phổi mô kẽ

-         Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân

-         Liệt cơ hoành

5.1.3. Chỉ định trong ung thư học :

-         Nghi ngờ ung thư phế quản hoặc nhu mô

-         Có tế bào tân sinh trong đàm

-         Theo dõi tái phát sau diều trị, đánh giá sau xạ trị và hóa trị

-         Đánh giá sự lan rộng của ung thư thực quản trước điều trị

5.1.4. Chỉ định trong bệnh lý nhiễm trùng :

-         Nghi ngờ lao

-         Nung mủ

-         Bệnh phổi ở người suy giảm miễn dịch

-         Bệnh phổi ở môi trường bệnh viện

5.1.5. Chỉ định trong phẫu thuật lồng ngực

-         Chấn thương lồng ngực nghi thủng khí phế quản, có dấu xẹp phổi do tắc nghẽn đàm máu

-         Tìm các biến chứng dò do may khâu sau khi cắt 1 thùy hay cắt phổi

-         Tìm loại bỏ mảnh ghép

5.1.6. Chỉ định trong nhi khoa : Các chỉ định chính của soi thanh quản và soi phế quản là thở rít, khò khè, xẹp phổi, ngưng thở khi ngủ, đặt nội khí quản. Các bệnh lý thường gặp nhất bao gồm : Mềm sụn thanh quản, khí quản hay phế quản do loạn sản hoặc biến chứng muộn do đặt nội khí quản, nhiễm trùng tai mũi họng (viêm nắp thanh quản, viêm thanh quản, phù dưới thanh môn), u hạt khí quản hay tật dính thanh quản biến chứng của thông khí cơ học, nút nhày…

5.2. Chỉ định của nội soi phế quản điều trị còn gọi là can thiệp :

5.2.1. Giải phóng phế quản khỏi tắc nghẽn :

-         Lấy dị vật

-         Lấy đi mô hạt

-         Hút để giải tắc nghẽn ở người suy hô hấp nặng, người già kiệt sức hoặc sau hậu phẫu bụng - ngực hay hít sặc dịch dạ dày, sặc hơi nhiệt…

5.2.2. Tiêm thuốc hay đặt tại chỗ :

-         Chụp phế quản chọn lọc với thuốc cản quang

-         Làm bít tắc lỗ dò phế quản sau phẫu thuật lồng ngực bằng keo sinh học

-         Tiêm fibrin cầm máu trong trường hợp xuất huyết, rửa phổi lượng lớn trong bệnh Proteinose phế nang

-         Hướng dẫn đặt nội phế quản trong trường hợp khó

-         Đặt các bộ phận giả vào khí quản, phế quản, thậm chí đặt ống Montgomery.

5.2.3. Phá hủy các tổn thương nội phế quản :

-         Nitrate đơn thuần hủy các u hạt hay các loại khác

-         Hủy khối u hoặc chít hẹp : phóng xạ liệu pháp nội phế quản, điện đông (Electrocoagulation).

5.2.4. Chỉ định tia Laser trong bệnh phổi :

Trong các trường hợp có ngoại vật ở đường dẫn khí trong khí quản hay/và trong phế quản lớn :

-         Hẹp khí quản do đặt nội khí quản kéo dài hoặc do mở khí quản.

-         Các khối u ác tính

-         U lành tính

-         Các bệnh hiếm gặp như Amylose phế quản, Pappillomatose, Wegener… có liên quan đến chỉ định phẫu thuật và dị vật không lấy đi được.

5.3. Chống chỉ định :

            Nội soi phế quản ống mềm và các kỹ thuật xâm nhập tương đối an toàn không có chống chỉ định tuyệt đối, do đó có thể thực hiện được trong nhiều trường hợp nặng hoặc tổng trạng bệnh nhân kém.

            Tuy nhiên cần xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao như vừa bị nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, đau thắt ngực không ổn định, túi phồng động mạch ở ngực, hen phế quản, bị thiếu ôxy máu, có tình trạng tăng CO₂ trong máu, suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu hoặc có tình trạng tăng áp lực nội sọ là những bệnh lý cần cân nhắc thận trọng. Bệnh nhân phải được chuẩn bị chu đáo và được theo dõi một cách sát sao trong suốt quá trình nội soi phế quản ống mềm cũng như sau khi tiến hành thủ thuật. Luôn luôn có những chỉ định sẽ giới hạn ở một bệnh nhân vượt quá khả năng điều trị và trong trường hợp này tốt hơn hết là ngưng không soi ^{[27],[29],[43],[54],[73],[82],[83],[100]}.

6. DỤNG CỤ NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM :

6.1. Ống soi mềm : được cấu tạo gồm 3 bộ phận chính (hình 2) ^{[24],[50],[73]} 

Hình 2 : Ống soi mềm OLYMPUS BF XT 30

6.1.1. Bộ phận đầu ống soi : Gồm có :

-         Một hệ thống thấu kính để nhìn bằng mắt thường hoặc gắn vào bộ phận xử lý để thu nhận hình ảnh đưa lên màn hình.

-         Một cần điều khiển lên xuống giúp cho đầu xa của ống soi cong lên 180^o và cong xuống 100^o - 130^o trong quá trình nội soi.

-         Một lỗ của kênh thủ thuật để đưa các dung dịch, dụng cụ vào thực hiện các kỹ thuật trong khi soi (bàn chải, kềm, kim chọc hút...).

-         Một đầu của ống hút được gắn với hệ thống máy hút ở bên ngoài và nối liền với kênh thủ thuật ở bên trong kèm theo một nút van. Khi hút đàm nhớt, dịch tiết khí phế quản thì vận hành hệ thống máy hút bằng một bàn đạp để ở dưới bàn chân, đồng thời ấn nút van bằng đầu ngón tay trỏ.

6.1.2. Thân ống soi:

-         Đường kính thay đổi tùy loại, loại dành cho người lớn có đường kính ngoài từ 2,5 - 6,2 mm, có loại cực nhỏ đường kính 1,8 mm để quan sát phế quản nhỏ. Chiều dài thân ống soi là 55 cm hoặc 60 cm được đánh dấu từng đoạn 10 cm.

-         Cấu trúc bên trong ống soi gồm một bó sợi quang học (14.000 sợi) để dẫn truyền hình ảnh, mỗi sợi có đường kính khoảng 10 mm.

-         Một kênh thủ thuật bắt đầu từ đầu gần đến đầu xa của ống soi dùng để hút đàm nhớt hay thực hiện các kỹ thuật trong khi soi (bơm rửa phế quản phế nang, chải phế quản, sinh thiết...).

6.1.3. Bộ phận dẫn truyền ánh sáng :

-         Gồm 2 bó sợi quang học dẫn truyền ánh sáng từ nguồn sáng vào bộ phận đầu ống soi đi vào ống soi và phát ra ở đầu xa của ống soi.

         

Đoạn cuối của đầu xa của ống soi có thể điều khiển cong lên hay xuống bởi cần điều khiển ở đầu ống soi. Ngay tại đầu xa ống soi gồm có một hệ thống thấu kính, hai hệ thống phát ra ánh sáng và một lỗ của kênh thủ thuật để hút hay tiến hành các kỹ thuật trong khi soi (hình 3).

Hình 3 : Đầu xa ống soi mềm

     

Ở thế hệ videofiberbronchoscope, bó sợi quang dẫn truyền hình ảnh và hệ thống thấu kính để nhìn không còn nữa (hình 4).

Hình 4 : Ống soi mềm OLYMPUS BF 1T160

6.2. Các bộ phận liên quan của ống soi phế quản mềm :  bao gồm nguồn sáng lạnh, bộ phận xử lý để thu nhận hình ảnh chiếu lên một màn hình.

6.3. Một số dụng cụ để lấy bệnh phẩm qua ống soi phế quản :           

-         Kềm sinh thiết : Gồm một cán điều khiển tiếp nối với một sợi bằng kim loại (có vỏ bọc bên ngoài và có thể uốn cong dễ dàng) đến lưỡi kềm. Cán điều khiển được thực hiện bằng tay dùng để đóng mở lưỡi kềm. Lưỡi kềm có nhiều hình dáng và kích thước khác nhau để lấy bệnh phẩm (hình 5).

 

Hình 5 :  Các loại kềm sinh thiết qua ống soi phế quản mềm

-         Dụng cụ chải phế quản : gồm một cán điều khiển tiếp nối với một sợi bằng kim loại (có ống thông nylon bao bọc bên ngoài và có thể uốn cong dễ dàng) đến phần bàn chải. Cán điều khiển dùng để đưa phần bàn chải thò ra hoặc thụt vào ống thông nylon và cũng được thực hiện bằng tay. Phần bàn chải cấu tạo từ những sợi lông nylon cứng, ngắn, gắn với một sợi thép không rỉ hình vòng chữ U (hình 6).

 

           Hình 6 : Dụng cụ chải phế quản 

                                      

           Hình 7 : Kim chọc hút

-         Ngoài ra còn các dụng cụ khác để lấy bệnh phẩm như : kim chọc hút (hình 7) và các lọ nối với hệ thống hút để đựng dịch tiết phế quản hay dịch bơm rửa phế quản phế nang.

7. GIỚI THIỆU MỘT SỐ KỸ THUẬT LẤY BỆNH PHẨM TRONG NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM :

7.1. Hút dịch phế quản :

-         Là lấy các chất tiết ra do quá trình bệnh lý của phế quản, bằng cách hút qua ống soi phế quản mềm, sau đó chứa trong một lọ vô trùng để gởi đi làm xét nghiệm theo yêu cầu chẩn đoán.

7.2. Chải phế quản :

-         Đưa ống soi đến gần tổn thương, hút sạch đàm nhớt xung quanh để bộc lộ rõ tổn thương. Sau đó, đưa dụng cụ chải phế quản qua kênh thủ thuật của ống soi đến gần tổn thương hoặc luồn vào trong lòng nhánh phế quản đã được định vị tổn thương (qua phim X quang thẳng và nghiêng hoặc phim CT-Scanner) và cọ xát bàn chải tới lui trên bề mặt niêm mạc, sau đó rút ra, phết mẫu bệnh phẩm lên lam kính để đọc tế bào học ^{[23],[35],[65],[72]}.

7.3. Sinh thiết tổn thương niêm mạc khí - phế quản :

-         Chống chỉ định tuyệt đối : rối loạn đông máu.

-         Đưa ống soi đến gần tổn thương, hút sạch đàm nhớt xung quanh để bộc lộ rõ tổn thương và đưa kềm sinh thiết qua kênh thủ thuật của ống soi cho tới khi đầu kềm sinh thiết lộ ra khỏi đầu xa ống soi 1 - 2 cm, rồi mở kềm, ấn mạnh vào tổ chức tổn thương và bấm lấy một mẫu bệnh phẩm. Mẫu bệnh phẩm được đựng trong lọ dung dịch Formol 10%, sau đó được chuyển đến phòng giải phẫu bệnh.

-         Nếu có chảy máu sau sinh thiết, tiếp tục dùng ống soi hút sạch hoặc bơm dung dịch Adrenalin 1^o/_oo pha loãng qua kênh thủ thuật đến nơi chảy máu để cầm máu tại chỗ. Khi máu ngưng chảy mới rút ống soi ra. Trường hợp chảy máu ồ ạt không cầm được phải đặt nội khí quản để dễ hồi sức, giải phóng máu chảy và sử dụng các thuốc cầm máu qua đường tĩnh mạch ^{[27],[50],[62],[64],[66],[72]}.

7.4. Sinh thiết phổi xuyên phế quản :

-         Sinh thiết phổi xuyên phế quản hoặc được thực hiện dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng cho những bệnh nhân có bệnh lý khu trú ở ngoại biên, hoặc được thực hiện mà không có hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng (sinh thiết mù) cho những bệnh nhân có tổn thương nhu mô lan tỏa hay khu trú ở một thùy.

-         Đưa ống soi đến lỗ phế quản mong muốn và đưa kềm sinh thiết qua kênh thủ thuật của ống soi luồn vào lỗ phế quản đó. Tiếp tục đẩy kềm sinh thiết về phía trước cho đến khi cảm nhận được sức cản ở tay thì rút trở lại từ 1 - 2 cm. Sau đó kềm được mở ra, ấn mạnh vào để bấm lấy mẫu bệnh phẩm. Mẫu bệnh phẩm được đựng trong lọ dung dịch Formol 10%, sau đó được chuyển đến phòng giải phẫu bệnh.

-         Sau sinh thiết, nếu thực hiện dưới sự hướng dẫn của màn hình huỳnh quang tăng sáng, bệnh nhân được kiểm tra ngay xem có biến chứng tràn khí màng phổi hay không.

-         Nếu có chảy máu nhiều sau khi sinh thiết, ấn chặt đầu ống soi vào lỗ phế quản nơi vừa sinh thiết bị chảy máu và bơm qua kênh thủ thuật của ống soi dung dịch NaCl 9^o/_oo lạnh, có hay không có 1 - 2 ml Adrenalin 1^o/_oo vào lỗ phế quản này. Ngoài ra, các dụng cụ đặt ống nội khí quản, thông khí và bóng chèn nội phế quản phải luôn được chuẩn bị sẵn ^{[20],[27],[62],[64],[65],[66],[77],[91]}.

7.5. Chọc hút bằng kim xuyên phế quản :

-         Sau khi quan sát qua ống soi mềm, đưa đầu xa của kim chọc hút qua kênh thủ thuật của ống soi tới sát và chọc vào vùng nghi có tổn thương (hạch trung thất, hạch cạnh khí quản hoặc những vùng lòng phế quản bị chít hẹp do xâm lấn từ dưới niêm mạc), rồi hút mạnh để lấy bệnh phẩm qua một ống tiêm 20 ml gắn ở đầu gần kim chọc hút. Nên chọn vùng giữa các vành sụn khí phế quản để kim dễ đi vào sâu tổn thương. Sau đó rút kim khỏi ống nội soi và dịch phẩm lấy được gởi đi làm xét nghiệm theo yêu cầu chẩn đoán ^{[73],[74],[79],[84],[93]}.

7.6. Rửa phế quản phế nang :

-         Chống chỉ định : FEV₁ < 1000 ml, PaCO₂ > 50 mmHg, PaO₂ < 60 mmHg khi thở ôxy, bệnh lý tim mạch (vừa bị nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, suy tim), viêm phế quản cấp.

-         Kỹ thuật rửa phế quản phế nang ở người trưởng thành thể hiện đơn giản cả về nguyên lý lẫn về thực thi. Nội dung của nguyên lý là bơm vào một phân thùy phổi một lượng dung dịch NaCl 9^o/_oo vô trùng qua một bơm tiêm gắn vào ống soi, sau đó hút lại lượng dịch này ra.

-         Dung dịch NaCl 9^o/_oo vô trùng sử dụng để rửa phế quản phế nang được duy trì ở nhiệt độ môi trường hoặc được làm ấm trước đó ở nhiệt độ 37^oC để dung nạp tốt hơn (để giảm ho, tránh co thắt phế quản) và dịch được thu hồi tốt hơn.

-         Lượng dịch thu hồi được đựng trong lọ có tráng silicone để tránh kết dính tế bào và sau đó được gửi đi xét nghiệm tế bào học, vi sinh, sinh hóa… tùy theo yêu cầu để chẩn đoán.

-         Những điểm lưu ý trong kỹ thuật rửa phế quản phế nang :

+        Biểu hiện sốt 38 - 39^oC sau rửa phế quản phế nang không cần điều trị và tự khỏi, đôi khi kèm triệu chứng đau ngực tương ứng với thể tích dịch tồn đọng, diễn tiến nhanh chóng thuận lợi (1 - 3 ngày) nhờ điều trị kháng viêm, hạn hữu mới xảy ra nhiễm trùng.

+        Về phương diện chức năng : FEV₁, VC và lưu lượng đỉnh khí thở ra giảm tiềm ẩn trong lúc thực hiện bằng dịch không được hâm nóng và có thể gây ra sự mất bão hòa ôxy vào khoảng 4 - 6% cũng như gây ra sự gia tăng vừa phải PaCO₂ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

+        Ở những bệnh nhân bị giảm ôxy máu ngay từ đầu, cần phải bù trừ sự giảm bão hòa ôxy bằng ôxy liệu pháp qua ống thông mũi khi tiến hành kỹ thuật và duy trì 8 giờ sau đó.

+        Tình trạng co thắt phế quản được dự phòng hay cắt cơn bằng các thuốc b giao cảm ở những cơ địa tăng phản ứng phế quản ^{[58],[62],[65],[80],[82],[95],[102]}.

8. BIẾN CHỨNG CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM :

Theo các nghiên cứu của nhiều tác giả, tỷ lệ biến chứng nặng được tính vào khoảng 0,1 - 0,7% và tỷ lệ tử vong từ 0,01% (trong trường hợp không sinh thiết phổi xuyên phế quản) đến 0,2% (nếu có sinh thiết phổi xuyên phế quản). Sau đây là những biến chứng được các nghiên cứu ghi nhận :

8.1. Phản ứng thuốc tê :

-         Lidocain là thuốc tê thường được sử dụng vì ít gây tác dụng phụ, nhưng cũng có thể gây ra tình trạng co thắt phế quản, hạ huyết áp, co giật, hôn mê do quá liều và có thể dẫn đến tử vong đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận. Điều này có thể phòng ngừa khi liều sử dụng của Lidocain không vượt quá 300 mg.

8.2. Biến chứng tim mạch :

-         Rối loạn nhịp tim thường xảy ra trong lúc soi kể cả ở những bệnh nhân không có bệnh tim và không thể dự đoán trước được.

-         Những biến chứng tim mạch nặng có thể đưa đến ngưng tim khi đang soi thường có liên quan đến giảm ôxy máu nặng. Do đó cần đánh giá cẩn thận tình trạng tim mạch của bệnh nhân trước khi tiến hành nội soi và rất thận trọng trong nhóm bệnh nhân thiếu máu cơ tim.

8.3. Biến chứng hô hấp :

-         Giảm ôxy máu : là biến chứng thường gặp khi soi phế quản, có thể đưa đến rối loạn nhịp tim và tử vong. Ống soi phế quản, bệnh nhân có bệnh hô hấp từ trước, tác dụng phụ của thuốc tê, động tác hút khi nội soi, ống nội khí quản, bơm rửa phế quản là những nguyên nhân của giảm ôxy máu. Việc cung cấp ôxy liên tục và theo dõi SpO₂ trong khi soi giúp phòng ngừa được tất cả những trường hợp giảm ôxy máu nguy hiểm, kể cả những bệnh nhân suy hô hấp đang thở máy. Trong những trường hợp này, kỹ thuật soi phải nhanh gọn, chính xác và rút ống soi ngay khi SpO₂ giảm dưới 90% và soi lại khi SpO₂ trên 90%.

-         Co thắt thanh khí - phế quản : có thể do tác động của ống soi, do không đủ thuốc tê, do phản ứng thuốc tê, hay khi có bơm rửa phế quản hoặc xảy ra trên bệnh nhân có tiền căn hen phế quản. Đối với những bệnh nhân bị hen cần được điều trị thuốc giãn phế quản và corticoid đầy đủ trước khi soi.

-         Tràn khí màng phổi : xảy ra ngay tức thì hoặc vài giờ sau khi thực hiện kỹ thuật sinh thiết phổi xuyên phế quản hay chọc hút bằng kim xuyên phế quản. Tuy nhiên, sau khi thực hiện các kỹ thuật này, không cần thiết phải chụp X quang thường quy cho tất cả bệnh nhân vì tỷ lệ biến chứng tràn khí màng phổi thấp. Chỉ thực hiện trên những bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tràn khí màng phổi.

-         Tràn khí trung thất : hiếm gặp, xảy ra sau khi sinh thiết phổi xuyên phế quản hay chọc hút bằng kim xuyên phế quản đã được ghi nhận.

8.4. Xuất huyết :

-         Là biến chứng hay gặp trong soi phế quản dễ đưa tới tử vong. Do đó, cần làm các xét nghiệm đông máu, cầm máu ở tất cả các bệnh nhân dự kiến sẽ thực hiện sinh thiết phế quản, đặc biệt là sinh thiết phổi xuyên phế quản.

8.5. Nhiễm trùng :

-         Vài trường hợp viêm phổi đã được ghi nhận, có thể là hậu quả của các kỹ thuật trong quá trình nội soi phế quản ống mềm hoặc do không thanh trùng tốt dụng cụ soi phế quản. Thường gặp hơn là sốt, nhất là xảy ra sau khi bơm rửa phế quản phế nang mà không tìm thấy mầm bệnh khi cấy.  

            Tóm lại, nội soi phế quản ống mềm là một kỹ thuật an toàn ít biến chứng nếu được chuẩn bị kỹ càng, đánh giá cẩn thận tình trạng bệnh nhân, chọn lựa kỹ thuật thực hiện thích hợp, cung cấp ôxy cho bệnh nhân một cách thường quy, trang bị phương tiện thuốc men đầy đủ, cùng với việc theo dõi sát sao các biến đổi về hô hấp và tuần hoàn. Đó là những biện pháp cần thiết để đảm bảo an toàn và đề phòng được những biến chứng có thể xảy ra cho bệnh nhân trong quá trình nội soi phế quản ống mềm ^{[20],[21],[22],[25],[31],[48],[52],[55],[68],[69],[87]}.

Nguồn : BV Phạm Ngọc Thạch