LAO & BỆNH PHỔI: COPD đợt cấp

ĐỊNH NGHĨA

COPD đợt cấp là đợt nặng lên đột ngột của giai đoạn COPD ổn định trước đó và cần thay đổi điều trị ngay

I. LÂM SÀNG

1. Bệnh sử : cần khai thác

Tiền căn COPD
Diễn tiến đợt cấp
Thói quen có hại liên quan

2. Triệu chứng toàn thân

Sốt
Giảm tỉnh táo
Tím trung ương

3. Triệu chứng hô hấp

Thở nhanh > 24l/ph
Co kéo cơ hô hấp
Cử động lồng ngực nghịch lý
Lồng ngực căng thùng
Thở chúm môi

4. Triệu chứng tim mạch

Tim nhanh
Huyết động học không ổn định
Suy tim phải
- TMC (+)
- Gan to, đập theo nhịp mạch
- Phù chân

III. CẬN LÂM SÀNG

1. Đánh giá toàn thân

CTM
Chức năng gan, thận
Ion đồ, ĐH
CRP

2. Hô hấp

GP
Khí máu động mạch
Chức năng hô hấp : khi ổn

3. Vi trùng

Cấy đàm
Cấy máu nếu cần

4. Liên quan

ECG : tìm các dấu hiệu : P phế, lớn thất P, loạn nhịp tim, BTTMCB
Siêu âm tim

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán đợt cấp

Khi có 03 yếu tố sau

Gia tăng khó thở
Đàm đổi màu
Tăng lượng đàm

2. Mức độ đợt cấp

Chưa thống nhất

Theo ATS/ETS

Yếu tố đánh giá	Mức độ I	Mức độ II	Mức độ III
Tiền sử Bệnh đồng phát kết hợp(*) Tiền sử có nhiều đợt cấp Giai đoạn COPD	+ + Nhẹ/TB	+++ +++ TB/Nặng	+++ +++ Nặng
Khám thực thể Huyết động Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ Tc còn sau xữ trí ban đầu	Ổn định - -	Ổn định + +	Ổn định (±) ++ ++

(*) : Suy tim, BTTNCB, suy thận, suy gan, ĐTĐ,…

3. Giai đoạn COPD

Giai đoạn	Đặc điểm
I : Nhẹ	FEV₁ /FVC <70% FEV₁ >= 80% trị số dự đoán +/- Tc mạn tính : ho, khạc đàm
II : Trung bình	FEV₁ /FVC <70% 50% ≤ FEV₁ < 80% +/- Tc mạn tính : ho, khạc đàm
III : Nặng	FEV₁ /FVC <70% 30% ≤ FEV₁ < 50% Tc mạn tính
IV : Rất nặng	FEV₁ /FVC <70% FEV₁ <30% hay FEV₁ <50% phối hợp suy hô hấp mạn tính hay có suy tim phải.

Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS)

Độ trầm trọng	FEV₁ /FVC(Sau sd thuốc giãn phế quản)	FEV₁ (% thực tế)
Nguy cơ ở bn có : Hút thuốc, tx môi trường ô nhiễm Ho, khạc đàm, khó thở Ts gia đình bệnh hô hấp	>70%
Nhẹ	≤ 70%	≥ 80%
Trung bình	≤ 70%	[50-80)
Nặng	≤ 70%	[30-50)
Rất nặng	≤ 70%	<30

IV. NGUYÊN NHÂN KHỞI PHÁT ĐỢT CẤP

Các nguyên nhân khở phát đợt cấp có thể :

Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn (thường gặp do H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis)
Nhiễm vi rút
Mệt cơ hô hấp
Sai lầm trong điều trị như dùng thuốc an thần, thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc.
Các thay đổi nhiệt độ, khí hậu, gia tăng ô nhiễm môi trường, chế độ ăn không đủ.

V. XỮ TRÍ

1. Chỉ định nhập viện

Các triệu chứng gia tăng rõ rệt
COPD mức độ nặng khi ở giai đoạn ổn định
Xuất hiện những dấu hiệu lâm sàng mới (như tím tái, phù ngoại vi)
Không đáp ứng với điều trị ban đầu tại nhà
Có các bệnh lý nặng khác đi kèm
Mới xuất hiện loạn nhịp tim
Chẩn đoán không chắc chắn
Tuổi cao
Không được hỗ trợ đầy đủ tại nhà

2. Chỉ định nhập ICU

o Khó thở nặng không đáp ứng với điều trị cấp cứu ban đầu
o Rối loạn tri giác: lẫn lộn, lơ mơ, hôn mê
o Giảm Oxy máu nặng hoặc kéo dài (PaO2 < 40 mmHg) và/hoặc tăng thán nặng (PaCO2 > 60 mm Hg), toan hô hấp nặng (pH < 7.25) dù điều trị đầy đủ bằng oxy và thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV).
o Cần thông khí cơ học xâm lấn
o Huyết động học không ổn định, cần dùng thuốc vận mạch

VI. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP

1. Thuốc giản phế quản : là một điều trị phối hợp

Phối hợp thuốc giãn phế quản (Evidence A) : Anticholinergic + β2 agonist tác dụng ngắn.

Anticholinergic (ipratropium bromide): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày

β2 agonist tác dụng ngắn (salbutamol): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày

Dạng phối hợp anticholinergic và β2 agonist tác dụng ngắn: có thể sử dụng nếu đáp ứng kém với từng loại thuốc trên

Methylxanthine (theophyllin hoặc aminophyllin)

Dù được sử dụng rộng rãi nhưng vai trò trong đợt cấp COPD còn đang bàn cãi. Thường được dùng thêm nếu BN đáp ứng không đầy đủ với các thuốc giãn PQ tác dụng ngắn (Evidence B).

Nếu BN trước đây chưa dùng nhóm xanthine: Diaphyline (ống 240 mg) 1 ống tiêm mạch trong 30 phút (qua bơm tiêm tự động) sau đó dùng 1 – 2 ống trong 24h. Cần theo dõi sát nồng độ thuốc và các chất điện giải.

2. Corticosteroid đường toàn thân: hiện nay đã có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của corticosteroid đường toàn thân trong đợt cấp của COPD(Evidence A). Liều tối ưu chưa được thống nhất.

Theo GOLD (2007): prednisone/prednisolone 30 – 40 mg/ngày x 10 ngày thường hiệu quả và an toàn (Evidence C)

Theo một nghiên cứu lớn (Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations) đề nghị:

Ngày 1 – 3: methylprednisolone 125 mg IV mỗi 6h
Ngày 4 – 7: prednisone uống 60 mg/ngày
Ngày 8 – 11: prednisone uống 40 mg/ngày
Ngày 12 – 15: prednisone uống 20 mg/ngày

(!) : Dùng kéo dài không làm tăng hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng phụ (tăng ĐH và teo cơ)

3. Kháng sinh

Chỉ sử dụng kháng sinh khi

- Có cả ba triệu chứng chính của đợt cấp (Evidence B)

- Có hai trong ba triệu chứng chính của đợt cấp trong đó phải có một triệu chứng là đàm đổi màu đục/vàng/xanh (Evidence C)

– BN bị đợt cấp nặng cần thông khí cơ học (Evidence B)

Chọn lựa KS : Vấn đề lớn ở VN, theo khuyến cáo thế giới

Amoxicillin/clavulanic acid

Erythromycin hoặc các macrolides khác (như clarithromycin, azithromycin)

Cephalosporin thế hệ II hoặc III

Doxycycline

Thời gian điều trị 10 – 14 ngày (ngoại trừ clarithromycin, azithromycin có thể chỉ cần dùng 3 – 5 ngày nếu BN có đáp ứng điều trị)

4. Oxy liệu pháp, có kiểm soát

Việc điều trị bằng oxy có kiểm soát là nền tảng của của việc điều trị đợt cấp COPD trong bệnh viện và có hiệu quả rõ rệt đối với những bệnh nhân có giảm oxy máu. Nguyên tắc sử dụng oxy như sau:

Khí máu động mạch bắt buộc phải thực hiện truớc và sau sử dụng oxy và phải chụp X Quang ngực.
Khởi đầu oxy với FiO2 24% – 28% qua ống sonde mũi (tốt nhất là qua mặt nạ Venturi để ổn định FiO2).
Thực hiện lại khí máu động mạch sau 30 phút. Mục tiêu ban đầu là đạt được PaO2 ≥ 50 mmHg mà không có giảm pH < 7,35 nhờ đó tránh được tình trạng toan hô hấp. Mục tiêu kế tiếp là liều lượng oxy điều chỉnh sao cho PaO2 > 60 mmHg hoặc độ bão hoà oxy > 90% mà không có dấu hiệu tăng CO2 máu hoặc giảm pH.
Nếu thất bại với FiO2 24% – 28% coi chừng có viêm phổi, thuyên tắc phổi hoặc tràn khí màng phổi.
Cần cẩn thận vì khi tình trạng ứ CO2 và toan hô hấp có thể xuất hiện tiềm ẩn mà không làm thay đổi triệu chứng đáng kể. Các triệu chứng của ứ CO2 là các chi ấm, hơi đỏ do giãn mạch, mạch nảy mạnh, dấu run vẩy do ứ CO2, ngủ gà, lơ mơ.
Có thể dùng pulse oxymetry để theo dõi sự đáp ứng của bệnh nhân.

5. Thông khí cơ học

5.1-Thông khí cơ học áp lực dương không sâm lấn (NIPPV)

Lợi ích đã chứng minh (Evidence A), giúp :

§ Cải thiện thông khí
§ Làm giảm CO2 máu giúp giảm toan hô hấp
§ Giảm mức độ khó thở trong 4 giờ đầu
§ Giảm thời gian nằm viện
§ Tránh được nhu cầu thông khí cơ học xâm lấn
§ Giảm tỉ lệ tử vong

Tiêu chuẩn chọn lựa bn

§ Khó thở vừa – nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý
§ Toan máu vừa – nặng (pH 7,25 – 7,35) và tăng PaCO2 máu 45 – 60 mmHg
§ Nhịp thở > 25 lần/phút

Tiêu chuẩn loại trừ

§ Ngưng thở
§ Tình trạng tim mạch không ổn định (tụt HA, loạn nhịp tim, NMCT)
§ Rối loạn tri giác, BN không hợp tác
§ Nguy cơ cao hít các chất tiết
§ Đàm quá dính hoặc quá nhiều
§ Mới phẫu thuật vùng mặt hoặc dạ dày – thực quản
§ Chấn thương sọ mặt
§ Dị dạng vùng mũi hầu
§ Phỏng
§ Quá béo phì

5.2-Thông khí cơ học xâm lấn

Chỉ định thông khí cơ học xâm lấn

§ NIPPV thất bại hoặc thuộc tiêu chuẩn loại trừ
§ Khó thở nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý
§ Nhịp thở > 35 lần/phút
§ Giảm O2 máu đe doạ tính mạng (PaO2 < 40 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 200 mmHg)
§ Toan máu nặng (pH < 7,25) và tăng thán nặng (PaCO2 > 60 mmHg)
§ Ngưng thở
§ Rối loạn tri giác
§ Có các biến chứng tim mạch (tụt HA, sốc)
§ Các biến chứng khác (rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương do áp lực, tràn dịch màng phổi lượng nhiều)

6. Điều trị khác

Bù nước và điện giải
Dinh dưỡng đầy đủ chú ý nhất là khi bệnh nhân quá khó thở không ăn được
Heparin trọng lượng phân tử thấp: bắt buộc dùng ở những bệnh nhân có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối. Xem xét dùng ở nhũng bệnh nhân bất động, đa hồng cầu và thiếu nước dù cho có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối hay không
Tập VLTL giúp khác đàm trong đợt cấp COPD thường không có hiệu quả mà còn làm bệnh nhân mệt hơn
Thuốc tan đàm không được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đợt cấp COPD

VII. THEO DÕI

1. Tiêu chuẩn xuất viện

Không cần dùng thuốc đồng vận β2 dạng hít quá 6 lần mỗi ngày
Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng (nếu trước đây đi lại được)
Bệnh nhân có thể ăn được và ngủ không bị thức giấc thường xuyên do khó thở
Tình trạng lâm sàng ổn định trong 12 – 24 giờ
Khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ
Bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh nhân hiểu đầy đủ về việc sử dụng đúng các thuốc
Triển khai sử dụng O2 tại nhà nếu có chỉ định (kiểm tra KMĐM trước xuất viện)

2. Đánh giá lại 4 – 6 tuần sau khi xuất viện

Khả năng đương đầu với môi trường sống bình thường
Đo FEV1
Đánh giá lại kỹ thuật dùng thuốc dạng hít
Sự hiểu biết về những chế độ điều trị được khuyến cáo
Nhu cầu sử dụng oxy lâu dài và/hoặc máy phun khí dung tại nhà (đối với BN COPD rất nặng)

3. Chỉ định oxy tại nhà

Lúc nghỉ ngơi
- PaO₂ < 55mmHg
- SaO₂ < 88%
- Có tâm phế mạn:
  - Phù chân do suy tim ứ huyết
  - Tâm phế trên ECG (D II, III, aVF), (>3mm)
  - Đa hồng cầu: Hct >56%
  - Trong các trường hợp đặc biệt:
    - PaO₂ : 90%
    - Có bệnh phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. National Heart, Lung and Blood Institute, Global Strategy for the Diagnosis,
2. Management, and Prevention of COPD, Bethesda, NHLBI/WHO Workshop
3. Report, Revised Sep 2005, NIH Publication. (http://www.goldcopd.com)
4. PJ Barnes, TT Hansel. An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
5. Parthenon Publishing 2004.
6. Giáo trình hô hấp ĐHYDTPHCM- BVNDGĐ/Ts Nguyễn Thị Tố Như
7. Giáo trình hô hấp-ĐHYD Huế
8. COPD đợt cấp-Ts Nguyễn Văn Thành, BVĐKTW Cần Thơ

LAO & BỆNH PHỔI

Thứ Hai, 20 tháng 6, 2011

COPD đợt cấp

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét