Viêm phổi cộng đồng

I. KHÁI NIỆM
VPCĐ là những tổn thương phổi do những tác nhân(Vi trùng, virus, KST,…) bên ngoài cộng đồng gây nên. Người ta dùng khái niệm này để phân biệt với những tác nhân gây viêm phổi trong bệnh viện.
Là một bệnh nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp, nguy hiểm, chi phí điều trị cao.
Ở VN, viêm phổi cộng đồng đứng thứ 4 trong các bệnh nhiễm khuẩn phải nhập viện
II. TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP
50% trường hợp không rõ bệnh nguyên
Một số trường hợp viêm phổi do nhiều tác nhân : tác nhân thường gặp và những tác nhân không điển hình.
Viêm phổi không điển hình là dùng để chỉ tác nhân ‘không điển hình’ (M.pneumoniae,  C.pneumoniae, Legionella spp, …) chứ không phải bệnh cảnh lâm sàng.
Những tác nhân phổ biến là :

• Không rõ bệnh nguyên : 40-50%
• Streptococcus pneumoniae
• Mycoblasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Legionella spp
• Virus

III. YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI NHỮNG TÁC NHÂN ĐẶC BIỆT
1. Nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc và kháng PNC

• Tuổi >65t
• Dùng kháng sinh nhóm beta-lactam trong 03tháng gần đây
• Nghiện rượu
• Suy giảm MD ( bệnh, thuốc corticoides)
• Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp
• Tiếp xúc trẻ em ở trung tâm chăm sóc ban ngày

2. Nguy cơ viêm phổi do VK Gr(-) đường ruột

• Sống tại viện dưỡng lảo, viện điều dưỡng
• Bệnh tim, phổi mạn tính
• Nhiều bệnh nội khoa phối hợp
• Mới điều trị kháng sinh

3. Nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa

• Bệnh cấu trúc phổi (Giản phế quản) có sẵn
• Điều trị glucocorticoides kéo dài ( Prednisone >10mg/ngày)
• Điều trị KS phổ rộng >7 ngày trong tháng qua
• Suy dinh dưỡng

IV. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng

• Sốt
• Ho đàm, chú ý màu sắc đàm có thể hướng đến tác nhân
• Đau ngực, khó thở
• Nghe : rale phổi, hội chứng đông đặc phổi

2. Cận lâm sàng

• Bạch cầu máu (Neutrophil) tăng
• CRP tắng
• XQ ngực : các tổn thương có thể gặp

-Viêm phổi thuỳ
- Phế quản phế viêm
- Viêm phổi mô kẻ

• Cấy đàm và kháng sinh đồ
• Các xét nghiệm khác

- Huyết thanh chẩn đoán VK không điển hình
- CT ngực
- Nội soi phế quản
- Các xét nghiệm thường quy
- ….
V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định viêm phổi
Dựa vào lâm sàng,công thức máu, XQ ngực
Bảng tóm tắt

	Viêm phổi điển hình	Viêm phổi không điển hình
Triệu chứng cơ năng	Sốt đột ngột, thường >39 độ C, ±rét runHo khan lúc đầu, sau khạc đàm đụcĐau ngực kiểu màng phổi(±)Khó thở (±) Herpes labialis : có 40% trong phế cầu	Sốt nhẹ, từ từHo khan hoặc ít đàm nhầyKhông đau ngựcHiếm khi khó thở Triệu chứng ngoài phổi : đau đầu, đau cơ, mệt mỏi, đau họng, buồn nôn, tiêu chảy
Triêu chứng thực thể	Rale nổ tại vùng phổi tổn thương(±) HC đông đặc kèm âm thổi ống (20%)(±) tiếng cọ màng phổi (10%)	(±) vài rale phế quảnKhông có HC đông đặcCó thể có lú lẩn, mất định hướng ở người già (Legionella spp)
Mầm bệnh thường gặp	Streptococcus pneumoniaHemophilus influenzaMoraxella catarrhalis (COPD)	Mycoplasma pneumoniaChlamydia pneumoniaLegionella sppVK kỵ khí

2. Chẩn đoán mức độ nặng
A> Theo FINE,1997

Đặc điểm bệnh nhân	Điểm
Tuổi Nam Nữ	=Tuổi =Tuổi- 10
Môi trường sống : sống ở nhà dưỡng lão	10
Bệnh kèm Ung thư Bệnh gan Suy tim sung huyết Bệnh mạch máu não Bệnh thận	30 20 10 10 10
Lâm sang Rối loạn ý thức Nhịp thở > 30l/ph HATTh < 90mmHg Nhiệt độ < 35 độ C hay >41 độ C Mạch >125 l/ph Cận lâm sang pH > 7,35 BUN > Na+ < 130mEq/l Glucose > 13,9mmol/l Hct < 30% PaO2 < 60mmHg Có tràn dịch màng phổi	20 20 15 15 10 30 20 20 10 10 10 10

Đánh giá nguy cơ và khuyến cáo

Nhóm nguy cơ	Số điểm	Tử suất(%)	Điều trị
I		0,1	Ngoại trú
II	≤70	0,3	Ngoại trú
III	71-90	0,9	Nội trú (ngắn hạn)
IV	91-130	9,3	Nội trú
V	>130	27	ICU

B>  Theo BTS (British Thoracic Society) dựa vào bảng điểm CURB-65

• Đánh giá nguy cơ và khuyến cáoC = Confusion: lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời gian, không nhận ra người thân
• U = Uremia: BUN > 7 mmol/L (20 mg/dl)
• R = Respiratory Rate ≥ 30 lần/phút
• B = Blood Pressure: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60 mmHg
• 65 = Tuổi ≥ 65

Số yếu tố nguy cơ	Tử suất (%)	Khuyến cáo điều trị
0	0,7	Ngoại trú
1	2,1	Ngoại trú
2	9,2	Nội trú ngắn hạn
3	14,5	Nội trú
4	40	ICU
5	57	ICU

C> Theo ATS (American Thoracic Society)
-04 tiêu chuẩn chính

• Cần thở máy
• Tăng tổn thương phổi trên GP > 50% trong 48h
• Sốc nhiễm trùng hay cần dùng vận mạch trong 4h
• Suy thận cấp ( lượng NT < 80ml /4h hay Cre >2,0mg% trên bn không có suy thận trước đó)

==> Chỉ cần 1/4 tiêu chuẩn chính là nặng
-05 tiêu chuẩn phụ

• Nhịp thở >30l/ph
• PaO2/ FiO2 < 250
• Viêm phổi 02 bên
• Viêm phổi nhiều thuỳ
• HA < 90/60mmHg

-Tiêu chuẩn ICU

• Có 01 tiêu chuẩn chính : Thở máy hay sốc nhiễm trùng
• Có 2/3 tiêu chuẩn phụ : PaO2 / FiO2 < 250 ; viêm phổi nhiều thuỳ; HA max < 90mmHg

3. Chẩn đoán tác nhân
Dựa vào cấy bệnh phẩm hay huyết thanh chẩn đoán. Tuy nhiên, 50% không rõ bệnh nguyên. 18%  có phối hợp vk điển hình và không điển hình.
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Lựa chọn kháng sinh ban đầu

• Còn nhiều khó khăn, bất cấp
• Chọn lựa theo kinh nghiệm

2. Một số nguyên tắc chọn lựa

• Dùng ks trong vòng 08h sau nhập viện theo kinh nghiệm
• Tránh ks phổ rộng không cần thiết
• Thời gian dùng ks tuỳ từng tác nhân, mức độ và bệnh kèm

              1. Phế cầu và VK khác : 7-10 ngày

              2. C. pneumoniae ,M.pneumoniae, Legionella : 10 -14 ngày.

              3. BN có ức chế MD và dùng corticoides lâu ngày : >14 ngày

• Phải dùng đủ liều
• Chọn ks diệt khuẩn
• Dùng ks theo dược động học
• Không nên thay ks trong vòng 72h đầu trừ khi bệnh nặng hơn hay kết quả vi trùng không phù hợp
• Chuyển sang uống khi giảm ho, hết sốt ít nhất 02 lần cách nhau 8h và bn có thể uống được
• Xuất viện khi lâm sàng ổn định và đã chuyển sang uống

3. Chọn kháng sinh theo tác nhân
Theo kháng sinh đồ
Theo khuyến cáo
4. Các điều trị khác

• Dinh dưỡng
• Nước, điện giải
• Giảm đau nếu có đau ngực nhiều
• An thần
• Oxy liệu pháp khi có suy hô hấp
• Thuốc giảm ho khi thật sự cần thiết ( ho nhiều ảnh hưởng đến sức khoẻ)

VII. THEO DÕI

• Lâm sàng : sốt, ho, khó thở, rale phổi
• BC máu, CRP
• GP : thường sang thương phổi trên XQ cải thiện chậm, có thể nhiều ngày.