LAO & BỆNH PHỔI: Tràn khí màng phổi

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Tràn khí màng phổi (TKMP) là có sự hiện diện khí trong khoang màng phổi. Có ba loại tràn khí màng phổi.

• TKMP tự phát:

TKMP tự phát nguyên phát: xảy ra ở người không có bệnh phổi hoặc không có chấn thương lồng ngực

TKMP tự phát thứ phát: xảy ra ở người có bệnh lý ở nhu mô phổi trước đó.

• TKMP do chấn thương: do chấn thương kín hoặc vết thương hở lồng ngực.

• TKMP do điều trị: thứ phát sau các thủ thuật nội – ngoại khoa.

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH

TKMP tự phát nguyên phát

Thường xảy ra ở người trẻ, tầm vóc cao gầy, không có bệnh lý nhu mô phổi trước đó. Bệnh là hậu quả của vỡ các bóng khí nhỏ nằm dưới màng phổi tạng ở vùng đỉnh do tăng lực xé tại đỉnh phổi. Thuốc lá là một yếu tố nguy cơ đặc biệt quan trọng gây TKMP tự phát. Trong số những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát, 91% bệnh nhân đang hút thuốc hoặc đã từng hút thuốc. Nguy cơ bị TKMP tự phát nguyên phát liên quan trực tiếp đến số lượng và thời gian hút thuốc (nguy cơ tăng 100 lần đối với bệnh nhân hút thuốc lá 1 gói mỗi ngày so với chỉ 20 lần đối với bệnh nhân hút nửa gói mỗi ngày) dù không có bệnh lý nhu mô phổi nặng. Khoảng 80% những bệnh nhân này trên CT scanner có những thay đổi dạng khí phế thủng cùng bên hoặc đối bên đặc biệt ở vùng đỉnh.

TKMP tự phát thứ phát

Thường xảy ra trên những bệnh nhân có bệnh lý phổi nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), lao phổi, hen phế quản. Các bệnh lý khác có thể gây TKMP tự phát thứ phát là sarcoidosis, bệnh xơ nang, bệnh ác tính, xơ hoá phổi vô căn, viêm phổi do Pneumocystis jiroveci ở bệnh nhân AIDS, lymphangioleiomyomatosis và Langerhans cell histiocytosis. Lạc nội mạc tử cung tại lồng ngực có thể gây TKMP (chủ yếu ở phụ nữ 30 – 40 tuổi và có liên quan chu kỳ kinh nguyệt).

TKMP do chấn thương

Trong chấn thương kín: có thể gây tổn thương trực tiếp phế nang hoặc phế quản hoặc gẫy xương sườn đâm lủng phế nang làm khí từ phổi đi vào khoang màng phổi.

Trong vết thương xuyên thấu ngực: khí từ ngoài theo lỗ thủng lồng ngực hoặc từ phổi theo lỗ thủng phế nang đi vào khoang màng phổi.

Có thể có tràn máu màng phổi kèm theo do đứt một mạch máu (thường là mạch máu liên sườn).

Có thể tạo ra van một chiều chỉ cho khí đi một chiều vào khoang màng phổi gây TKMP áp lực.

TKMP do điều trị

Là một biến chứng của các thủ thuật nội – ngoại khoa. Các thủ thuật thường gây TKMP là chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, sinh thiết xuyên phế quản, thông khí nhân tạo áp lực dương, đặt nội khí quản thiếu thận trọng, phong bế thần kinh liên sườn. Chọc dò màng phổi gây biến chứng TKMP 30% khi được thực hiện bởi một thầy thuốc kém kinh nghiệm trong khi chỉ là 4% đối với một thầy thuốc nhiều kinh nghiệm.

TKMP áp lực

Thường xảy ra trong môi trường khoa săn sóc đặc biệt ở những bệnh nhân được thông khí nhân tạo. Màng phổi tạng bị tổn thương tạo thành van một chiều làm cho khí đi một chiều từ phế nang vào trong khoang màng phổi. Khi khí bị nhốt trong khoang màng phổi, áp lực trong khoang màng phổi gia tăng. Áp lực này đè ép trung thất làm giảm máu tĩnh mạch về tim. Hơn nữa, do phổi cùng bên bị xẹp và phổi bên đối diện bị đè ép nên sự trao đổi khí bị ảnh hưởng dẫn đến giảm oxy máu.

Dịch tễ học

Tần suất

Các số liệu tại Mỹ cho thấy

Nam: TKMP tự phát nguyên phát: 7,4 ca/100000 dân/năm

TKMP tự phát thứ phát: 6,3 ca/100000 dân/năm

Nữ : TKMP tự phát nguyên phát: 1,2 ca/100000 dân/năm

TKMP tự phát thứ phát: 2,0 ca/100000 dân/năm

TKMP ở bệnh nhân COPD: 26 ca/1000 bệnh nhân/năm

TKMP do chấn thương thường xảy ra hơn TKMP tự phát với tỉ lệ ngày càng cao nhất là do tai nạn giao thông

Bệnh suất và tử suất

Các biến chứng của TKMP bao gồm suy hô hấp giảm ôxy máu, ngưng hô hấp tuần hoàn, tràn khí – máu màng phổi, dò phế quản màng phổi.

Tái phát thường xảy ra trong vòng 6 tháng – 3 năm. Tỉ lệ tái phát toàn bộ khoảng 30% đối với TKMP tự phát nguyên phát và 43% đối với TKMP tự phát thứ phát trong vòng 5 năm. Tái phát thường xảy ra ở những bệnh nhân hút thuốc, bị COPD (nhất là những bệnh nhân có FEV1 < 1 lít hoặc FEV1/FVC < 40%) và bệnh nhân bị AIDS. Các yếu tố dự báo tái phát là có xơ hóa phổi, tuổi trẻ, BMI thấp.

• TKMP tự phát nguyên phát thường lành tính và hồi phục tốt.

• TKMP tự phát thứ phát có tỉ lệ tử vong cao. Đặc biệt, những bệnh nhân COPD có nguy cơ cao nhất với tỉ lệ tử vong tương đối tăng 3,5 lần (1-17% tùy nghiên cứu). Một nghiên cứu cho thấy 5% bệnh nhân COPD bị TKMP đã chết trước khi kịp đặt ống dẫn lưu ngực. Bệnh nhân bị AIDS cũng có tỉ lệ tử vong trong bệnh viện cao tới 25%, và thời gian sống trung bình sau bị TKMP chỉ là 3 tháng.

Giới

Đối với TKMP tự phát nguyên phát, tỉ lệ nam:nữ = 6,2:1. Đối với TKMP tự phát thứ phát, tỉ lệ nam:nữ = 3,2:1. Giới nam bị TKMP tự phát nhiều hơn nữ có lẽ do hút thuốc nhiều hơn.

Tuổi

TKMP tự phát nguyên phát xảy ra ở người từ 20 – 30 tuổi và hiếm khi gặp ở người > 40 tuổi.

TKMP tự phát thứ phát thường gặp hơn ở những bệnh nhân 60 - 65 tuổi.

Lâm sàng

Bệnh sử

Hầu hết các đợt TKMP tự phát xảy ra khi nghỉ, không liên quan đến chấn thương hoặc stress. Hai triệu chứng chính là đau ngực và khó thở và 64% bệnh nhân có cả hai triệu chứng này.

Đau ngực khởi phát đột ngột, cường độ dữ dội hoặc đau nhói, lan lên vai cùng bên và tăng lên khi hít vào (đau ngực kiểu màng phổi).

Khó thở đột ngột, khó thở nặng nề hơn trong trường hợp TKMP tự phát thứ phát do phổi đã giảm chức năng trước đó.

Ít gặp hơn là lo âu và ho.

Khám thực thể

• Dấu hiệu toàn thân: vã mồ hôi, tím tái (khi có TKMP áp lực).

• Dấu hiệu sinh tồn: thở nhanh nông, tim nhanh (thường gặp, nếu > 135 lần/phút nghĩ đến TKMP áp lực), mạch nghịch, tụt huyết áp (trong TKMP áp lực).

• Khám lồng ngực

Lồng ngực kém di động bên TKMP. Nếu TKMP lượng nhiều lồng ngực có thể có thể căng phồng rõ rệt, trung thất và khí quản lệch về bên đối diện.

Rung thanh giảm hoặc mất bên tràn khí.

Gõ vang bên tràn khí.

Rì rào phế nang giảm hoặc mất bên tràn khí.

• Tĩnh mạch cổ nổi (TKMP áp lực).