Tràn dịch màng phổi

I. ĐỊNH NGHĨA

Là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi. Bình thường chỉ có khoảng 10 ml dịch ở mỗi bên khoang màng phổi.

II. SINH LÝ BỆNH

Có 6 cơ chế có thể gây tràn dịch màng phổi (TDMP):

1. • Tăng áp lực thủy tĩnh tại:Mao mạch hệ thống : suy tim phải.Mao mạch phổi: suy tim trái
2. Giảm áp lực keo tại mao mạch: giảm protein máu như hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng, xơ gan.
3. Giảm áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi.
4.  Tăng tính thấm mao mạch: viêm màng phổi nói chung.
5. Giảm sự dẫn lưu của mạch bạch huyết: u phổi, TDMP cận viêm phổi.
6. Thấm dịch từ khoang màng bụng qua những khe hở của cơ hoành hoặc qua những mạch bạch huyết xuyên cơ hoành: báng bụng, thẩm phân phúc mạc.

III. NGUYÊN NHÂN

Tràn dịch màng phổi được chia thành TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết.

TDMP dịch thấm xuất hiện khi có các sự thay đổi các yếu tố toàn thân có ảnh hưởng đến sự hình thành và hấp thu dịch màng phổi (thay đổi các áp lực thủy tĩnh và áp lực keo tại hai lá màng phổi) làm cho dịch màng phổi tích tụ. Trong trường hợp này, tính thấm của các mao mạch của màng phổi đối với protein bình thường ở nơi có tạo lập dịch. Các nguyên nhân thường gây DMP dịch thấm là suy tim trái làm tăng dịch ở mô kẽ và gây TDMP, báng bụng do xơ gan làm dịch thấm qua những khe hở của cơ hoành, và giảm áp lực keo do protein máu thấp.

TDMP dịch tiết xuất hiện khi có sự thay đổi bề mặt của màng phổi hoặc thay đổi tại các mao mạch màng phổi làm tích tụ dịch màng phổi. Các nguyên nhân thường gặp nhất của TDMP dịch tiết là lao màng phổi, bệnh lý ác tính của màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và thuyên tắc phổi.

Bảng 2. Các nguyên nhân gân tràn dịch màng phổi
Dịch thấm	Dịch tiết
Suy tim ứ huyết*Xơ gan Hội chứng thận hư Giảm protid máu Thẩm phân phúc mạc Tắc tĩnh mạch chủ trên Phù niêm Hội chứng Demons - Meigs	Nhiễm trùng:Viêm màng phổi do lao Viêm màng phổi do vi khuẩn (TDMP cận viêm phổi) Viêm màng phổi do virus Viêm màng phổi do ký sinh trùng Ung thư: K di căn màng phổi: K phế quản – phổi, K vú, lymphoma… K nguyên phát màng phổi: mesothelioma Bệnh tạo keo: Lupus đỏ hệ thống Viêm đa khớp dạng thấp Các nguyên nhân khác: Khác Nhồi máu phổi Viêm tụy cấp Áp xe gan, dưới hoành Chấn thương lồng ngực Tăng urê huyết Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim).

IV. LÂM SÀNG

1. Triệu chứng cơ năng

Đau ngực: có thể đau nhiều, kiểu màng phổi (đau nhói, nông, tăng lên khi hít sâu, khi ho hoặc khi cử động lồng ngực), có thể chỉ đau tức khó chịu một bên lồng ngực. Nếu có đau ngực chứng tỏ lá thành màng phổi đã bị viêm hoặc bị kích thích và gợi ý đây là TDMP dịch tiết. Tuy nhiên cũng có thể không có cảm giác đau ngực, chỉ phát hiện tình cờ khi chụp x quang phổi thường qui.

Ho khan tự nhiên hoặc khi thay đổi tư thế, có thể có đàm nếu có viêm nhu mô phổi kèm theo.

Khó thở: thường xuất hiện khi có TDMP lượng nhiều nhưng cũng tùy thuộc mức độ chịu đựng của bệnh nhân hoặc tùy thuộc bệnh tim hoặc phổi sẵn có của bệnh nhân.

2. Triệu chứng thực thể

Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch có thể hơi phồng, kém di động.

Sờ: rung thanh giảm hoặc mất bên tràn dịch.

Gõ: đục bên tràn dịch.

Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất bên tràn dịch.

Tràn dịch màng phổi là nguyên nhân chính gây hội chứng ba giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm). Tuy nhiên hội chứng ba giảm còn gặp trong dày dính màng phổi, xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản. Các triệu chứng khác tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh.

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Chọc dò và phân tích dịch màng phổi

• Các xét nghiệm dịch màng phổi thường được thực hiện

1. Xét nghiệm sinh hoá: định lượng đạm (protein), LDH (lactat dehydrogenase), glucose, pH.
2. Đếm tế bào trong dịch màng phổi.
3. Vi trùng: nhuộm gram, nhuộm tìm vi trùng lao, cấy tìm vi trùng thường hoặc vi trùng lao.
4. Cellblock (đóng khối tế bào): lấy khoảng 100 ml dịch màng phổi gởi xét nghiệm tế bào học.

• Phân biệt dịch thấm và dịch tiết dựa trên tiêu chuẩn Light.

1. Đạm dịch màng phổi/đạm huyết thanh > 0,5
2. LDH dịch màng phổi /LDH huyết thanh > 0,6
3. LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn cao nhất của trị số bình thường của LDH trong máu.

==>Gọi là dịch thấm ba tiêu chuẩn đều không đạt, dịch tiết thì chỉ cần một tiêu chuẩn đạt. Tiêu chuẩn Light tuy có độ nhạy cảm cao (98%) nhưng độ đặc hiệu chỉ 83% nghĩa là có tới 17% những trường hợp trên thực tế là dịch thấm nhưng khi dùng tiêu chuẩn Light lại đọc lầm là dịch tiết. Những trường hợp này cần tính thêm hiệu số đạm huyết thanh – đạm dịch màng phổi, nếu hiệu số này > 3,1 g/dL thì là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 3,1 g/dL thì là dịch tiết thực sự.

Các xét nghiệm khác của dịch màng phổi tùy theo nguyên nhân gây bệnh:

1. Amylase nếu nghi nguyên nhân tràn dịch là viêm tụy, nang giả tụy.
2. Triglyceride nếu nghi tràn dịch màng phổi dưỡng chấp.

2. X quang phổi

Bệnh nhân chụp x quang ở tư thế đứng.

Nếu lượng dịch < 100 ml: không thấy bất thường trên phim thẳng lẫn phim nghiêng.

Nếu lượng dịch từ 100 ml – 250 ml, thường chỉ thấy mờ góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng.

Nếu lượng dịch từ 250 – 500 ml: thấy được mờ góc sườn hoành bên ngoài trên phim thẳng (tùy theo kích thước của bệnh nhân).

Nếu hình ảnh xquang mờ 1/3 dưới phổi: lượng dịch khoảng 1 L – 1,5 lít, có đường cong Damoiseau nếu dịch còn chảy tự do.

Nếu hình ảnh x quang mờ nửa dưới phổi: lượng dịch khoảng 2 lít.

Nếu hình ảnh x quang mờ toàn bộ một bên phổi: lượng dịch khoảng 3,5 – 4 lít.

Bệnh nhân chụp x quang tư thế nằm ngửa thì hình ảnh x quang gợi ý là mờ đều phế trường một bên kèm mất góc sườn hoành.

Bệnh nhân chụp ở tư thế nằm nghiêng, khi dịch từ 100 ml trở lên, nếu dịch trải ngang theo tư thế bệnh nhân chứng tỏ dịch còn chảy tự do. Khi bề dày dịch > 10 mm thì có chỉ định chọc dò dịch màng phổi trừ khi lâm sàng nghĩ nhiều là TDMP dịch thấm.

Ngoài ra còn có thể gặp TDMP khu trú, TDMP vùng đỉnh, TDMP vùng hoành, TDMP rãnh liên thùy

3. Siêu âm xác định vị trí dịch màng phổi

Siêu âm có vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí để chọc dò dịch màng phổi nhất là TDMP khu trú hoặc lượng ít.

4. Các xét nghiệm khác

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi.

VI. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TDMP

Trước một bệnh nhân có lâm sàng và x quang nghi ngờ bị tràn dịch màng phổi, thủ thuật chọc dò màng phổi được thực hiện khi nghi ngờ là dịch tiết và lượng dịch có thể chọc được. Lượng dịch có thể chọc dò được khi có bề dầy > 10 mm khi chụp x quang nằm nghiêng, khi siêu âm ngực hoặc khi CT scan lồng ngực.

Nghi ngờ dịch tiết khi TDMP một bên hoặc TDMP hai bên nhưng lượng dịch chênh lệch nhau nhiều, khi có đau ngực kiểu màng phổi hoặc khi có sốt. Ba sơ đồ sau đây giúp hướng tiếp cận một bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi.

VII. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI

Sơ đồ 1 : Phân biệt dịch thấm - dịch tiết

Sơ đồ 2: Đánh giá màu sắc dịch màng phổi

Sơ đồ 3: Đánh giá bệnh nguyên của dịch tiết

1. Đại thể

Hầu hết dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết màu vàng trong, không mùi.

Màu hồng hay đỏ, có thể làm Hct dịch màng phổi. Nếu Hct < 1% thì không ý nghĩa, nếu 1 – 20% thì gợi ý ung thư, chấn thương, thuyên tắc phổi, nếu > 50% là tràn máu màng phổi.

Trắng như sữa: tràn dịch màng phổi dưỡng chấp, nhưng đôi khi tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp cũng có dạng tương tự.

Dịch đục: có nhiều tế bào, mảnh vỡ tế bào hoặc nồng độ lipid cao, nên ly tâm dịch màng phổi. Phần đục ở dưới nhiều tế bào, phần trên trong, thường là tràn mủ màng phổi. Phần đục nổi lên trên, nồng độ lipid cao, nên thử triglyceride.

Màu vàng xanh: viêm đa khớp dạng thấp.

Màu nâu/cà phê sữa: vỡ ổ mủ áp xe gan vào màng phổi.

Mùi thối: tràn mủ màng phổi thứ phát do nhiễm trùng yếm khí.

Mùi khai: tràn dịch màng phổi do nước tiểu.

Có mảnh thức ăn: vỡ thực quản vào màng phổi.

2. Đếm tế bào máu

2.1.Hồng cầu

Dịch hơi hồng không có giá trị chẩn đoán (50% trường hợp dịch tiết và 10 - 15% trường hợp dịch thấm).

Nếu trong dịch màng phổi có 5000 - 10000 HC/mm3 (tương đương với 1 ml máu trong 1 lít nước) → dịch có màu hồng đỏ.

Nếu > 100000/mm3: chấn thương lồng ngực, ác tính, nhồi máu phổi.

2.2.Bạch cầu

• Số lượng bạch cầu

Dịch thấm thường có bạch cầu < 1000/mm3 (nhưng 20% trường hợp dịch thấm có bạch cầu > 1000/mm3).

Dịch tiết thường có bạch cầu > 1000/mm3 (nhưng không luôn luôn).

Nếu > 10000/mm3 thường do TDMP cận viêm phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụy cấp, nhồi máu phổi.

Nếu > 50000/ mm3 thường là tràn mủ màng phổi.

Nếu là lao, viêm mạn tính, bệnh lý ác tính thường < 5000/mm3.

• Thành phần bạch cầu

Lymphocyte nhỏ > 50%: viêm mạn tính như lao (95% trường hợp thường chiếm tỉ lệ 85-90%) hoặc ung thư (2/3 các trường hợp), lymphoma.

Bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế (tỉ lệ > 50%): viêm cấp như viêm phổi, viêm tụy cấp, nhồi máu phổi, lao giai đoạn sớm.

Bạch cầu đa nhân ái toan tăng > 10%: 2/3 trường hợp là do có khí hoặc máu trong màng phổi → tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, TDMP cận viêm phổi (là dấu hiệu chứng tỏ có đáp ứng điều trị). Bạch cầu ái toan thường không tăng trong ung thư và lao.

3. Xét nghiệm sinh hóa

3.1.Đạm và LDH

Dịch tiết thường có LDH và đạm tăng nên đạm và LDH được sử dụng trong việc phân biệt dịch thấm và dịch tiết (xem tiêu chuẩn Light).

Nếu chẩn đoán dịch tiết chỉ nhờ LDH: coi chừng nguyên nhân ác tính.

Nếu đạm > 60 g/L: lao hoặc TDMP cận viêm phổi.

Trong TDMP cận viêm phổi, LDH được dùng như một chỉ số để theo dõi mức độ đáp ứng điều trị (ngày càng giảm dần sau nhiều lần chọc dò là đáp ứng tốt).

3.2. Glucose

Glucose trong dịch màng phổi bình thường hoặc dịch thấm ≈ glucose huyết tương.

Glucose < 60 mg/dL có thể gặp trong viêm đa khớp dạng thấp (85%), tràn mủ màng phổi (80%), ác tính (30%), lao (20%), lupus (20%) do giảm vận chuyển glucose vào khoang màng phổi (viêm đa khớp dạng thấp, ác tính) hoặc do tăng sử dụng glucose của các tế bào trong dịch màng phổi (bạch cầu đa nhân trung tính, vi khuẩn, tế bào ác tính).

Nếu glucose rất thấp (< 30 mg/dL) nguyên nhân thường là viêm đa khớp dạng thấp, tràn mủ màng phổi, ác tính.

3.3. pH

Để có kết quả pH chính xác, mẫu thử phải được đậy kín ngay và để vào nước đá trước khi vận chuyển đến phòng xét nghiệm (tốt nhất dùng máy đo khí máu).

Dịch thấm pH: 7,4 – 7,5.

Đa số dịch tiết pH: 7,3 – 7,45.

Nếu pH < 7,3 có thể gặp trong vỡ thực quản (100% bệnh nhân có pH ≈ 6 sau 24 h), tràn mủ màng phổi (95% bệnh nhân có pH 5,5-7,29), viêm đa khớp dạng thấp (85% bệnh nhân có pH ≈ 7).

Trong TDMP cận viêm phổi, nếu pH < 7,2 (khi đó glucose thường < 0,4 mg/dL), có chỉ định dẫn lưu màng phổi.

Trong TDMP do nguyên nhân ác tính, nếu pH < 7,2 thì tiên lượng sống của bệnh nhân chỉ khoảng 30 ngày, khi đó việc xơ hoá màng phổi không có chỉ định.

3.4.Amylase

Amylase tăng cao (> giới hạn cao nhất của trị số bình thường trong huyết thanh hoặc amylase dịch màng phổi/huyết thanh > 1): viêm tụy, u nang giả tụy, vỡ thực quản, bệnh ác tính tụy hoặc đôi khi là u phổi.

Chỉ thực hiện amylase dịch màng phổi khi có nghi ngờ những bệnh lý trên.

Thử pH dịch màng phổi kèm theo, nếu thấp # 6, nghi vỡ thực quản, nếu # 7,3 nghi do tụy.

3.5. Phân tích lipid trong dịch màng phổi

Dịch màng phổi đục như sữa thường do TDMP do dưỡng chấp nhưng đôi khi cũng do tràn mủ màng phổi hoặc TDMP giả dưỡng chấp. Mặt khác không phải mọi trường hợp TDMP do dưỡng chấp đều làm dịch màng phổi đục như sữa.

Quay ly tâm dịch màng phổi: nếu phần đục lắng xuống dưới là tràn mủ màng phổi, nếu phần đục ở trên bề mặt là nồng độ lipid cao trong dịch màng phổi.

Phân biệt TDMP do dưỡng chấp và TDMP giả dưỡng chấp: thử triglyceride (TG) và cholesterol. Nếu TG > 110 mg/dL là TDMP do dưỡng chấp. Nếu TG ≤ 50 mg/dL và cholesterol > 250 mg/dL là TDMP giả dưỡng chấp (dịch đục là do cholesterol cao trong dịch màng phổi). Nếu TG 50 – 110 mg/dL, làm phân tích lipoprotein, nếu có chylomicrons thì đây là TDMP do dưỡng chấp.

3.6. Urê và creatinine trong dịch màng phổi

Viêm màng phổi do urê huyết cao: urê và creatinine dịch màng phổi tăng nhưng thấp hơn urê và creatinine máu.

Tràn dịch màng phổi do nước tiểu: urê và creatinine dịch màng phổi tăng cao hơn urê và creatinine máu, tương đương với urê và creatinine nước tiểu (do nước tiểu thấm ngược lên màng phổi do thận ứ nước độ II, III hoặc ứ nước tiểu ở khoang sau phúc mạc).

4. Xét nghiệm vi trùng học

• Nhuộm gram và cấy dịch màng phổi được thực hiện cả trong môi trường hiếu khí lẫn kỵ khí khi nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng.

• Tốt hơn nên cấy dịch màng phổi trong chai cấy máu được thực hiện ngay tại nơi chọc dò màng phổi.

• Nhuộm kháng cồn – axít tìm vi trùng lao ít được thực hiện do tỉ lệ dương tính thấp (< 10%), cấy tìm vi trùng lao (+) với tỉ lệ 40 – 60% tùy tài liệu.

• Nếu nghi ngờ nấm thì cấy tìm nấm.

5. Các xét nghiệm khác

• Nồng độ hyaluronic acid cao trong dịch màng phổi gợi ý mesothelioma.

• Các xét nghiệm miễn dịch như tìm kháng thể kháng nhân hoặc yếu tố thấp ít có giá trị chẩn đoán. Việc chẩn đoán TDMP do lupus đỏ hệ thống hoặc viêm đa khớp dạng thấp dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm miễn dịch của huyết thanh.

6. Các xét nghiệm được thực hiện trong chẩn đoán lao màng phổi

Phải nghi ngờ nguyên nhân lao khi lymphocyte chiếm ưu thế (thường > 85%) khi đó cần thực hiện thêm các xét nghiệm sau để khẳng định chẩn đoán.

• BK đàm nhất là khi có thâm nhiễm ở phổi kèm theo.

• VS cao, IDR (+) cũng giúp hướng chẩn đoán.

• Cấy BK dịch màng phổi (+) 40 - 60% tùy tài liệu

• Adenosine deaminase ( ADA) DMP > 40 U/L (độ nhạy 99,6%, độ đặc hiệu 97,1%) là một xét nghiệm tốt để chẩn đoán.

• Nồng độ -interferon dịch màng phổi > 140 pg/mL (giá trị tương đương với ADA > 40 U/L)

• PCR tìm DNA của vi trùng lao trong dịch màng phổi hiện nay được cân nhắc chỉ dùng trong nghiên cứu vì độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của xét nghiệm này trong các nghiên cứu quá chênh lệch nhau.

• Sinh thiết màng phổi bằng kim (sinh thiết mù) hoặc qua nội soi màng phổi sinh thiết tìm tổn thương nang lao đặc hiệu.

7. Các xét nghiệm dịch màng phổi chẩn đoán ung thư

Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi là một phương tiện nhanh chóng, có hiệu quả và ít xâm lấn để chẩn đoán nguyên nhân ung thư.

Khi thực hiện đồng thời việc làm phết tế bào và cellblock có khả năng chẩn đoán được 70% ung thư tuyến di căn. Các ung thư khác được chẩn đoán với tỉ lệ thấp hơn như mesothelioma (10%), carcinoma tế bào vẩy (20%), lymphoma (25 – 50%), sarcoma (25%).

Do sinh thiết màng phổi bằng kim không làm tăng thêm khả năng chẩn đoán ung thư so với xét nghiệm tế bào học, nên nội soi màng phổi khi xét nghiệm tế bào học âm tính. Sinh thiết bằng kim có thể được xem xét nếu không có phương tiện nội soi màng phổi.

VIII. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TDMP THƯỜNG GẶP

1. Tràn dịch màng phổi dịch thấm

1.1. TDMP do suy tim

Nguyên nhân thường nhất của TDMP dịch thấm là suy thất trái. TDMP xuất hiện do tăng lượng dịch trong mô kẽ phổi và thấm qua màng phổi tạng vào trong khoang màng phổi. Sự tràn dịch này vượt quá khả năng hấp thu dịch của các mạch bạch huyết trên lá thành. TDMP thường hai bên trong 90% các trường hợp, khi TDMP một bên thì bên phải thường gặp hơn bên trái.

Chọc dò nên thực hiện khi TDMP chỉ ở một bên hoặc TDMP hai bên nhưng với lượng dịch không tương xứng nhau, khi bệnh nhân có sốt hoặc khi có đau ngực kiểu màng phổi, để khảo sát xem đây là dịch thấm hay dịch tiết.

Điều trị tốt nhất bằng lợi tiểu. Nếu dịch vẫn tồn tại dù đã dùng lợi tiểu, cần thực hiện chọc dò màng phổi chẩn đoán. Lượng NT-proBNP trong dịch màng phổi >1500 pg/mL, gần như chẩn đoán TDMP thứ phát do suy tim ứ huyết.

1.2. TDMP do bệnh lý gan

TDMP xảy ra khoảng 5% bệnh nhân bị xơ gan có báng bụng. Cơ chế chính là sự di chuyển trực tiếp của dịch màng bụng vào khoang màng phổi qua những lỗ nhỏ của cơ hoành. TDMP thường bên phải và thường với lượng nhiều có thể gây khó thở nặng.

2. Tràn dịch màng phổi dịch tiết

2.1. Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi

TDMP cận viêm phổi là biến chứng của viêm phổi do vi khuẩn, áp xe phổi, hoặc giãn phế quản. Tràn mủ màng phổi là khi chọc dò màng phổi có mủ đại thể.

Bệnh nhân bị viêm phổi do vi khuẩn hiếu khí kèm tràn dịch màng phổi thường có bệnh cảnh lâm sàng sốt cao, đau ngực, khạc đàm đục và tăng bạch cầu máu. Bệnh nhân bị nhiễm trùng kỵ khí thường có bệnh cảnh lâm sàng bán cấp với sụt cân, tăng nhanh bạch cầu, thiếu máu nhẹ, và có yếu tố nguy cơ hít dịch vào trong phổi.

Ngay khi viêm phổi được chẩn đoán, cần xem có TDMP kèm theo hay không. Để chứng tỏ có TDMP tự do cần chụp phim x quang nằm nghiêng, CT scan lồng ngực hoặc siêu âm. Nếu lượng dịch tự do có bề dày > 10 mm, cần thực hiện chọc dò màng phổi điều trị.

Nếu dịch tái lập lại sau lần chọc dò màng phổi đầu tiên, hoặc nếu có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn kể trên thì phải chọc dò lại màng phổi.

Nếu dịch không thể lấy đi hết qua chọc dò màng phổi điều trị, phải cân nhắc đặt ống dẫn lưu màng phổi và tưới rửa màng phổi thuốc tiêu sợi huyết (như streptokinase, 250 000 đơn vị) hoặc thực hiện nội soi màng phổi gỡ dính. Mổ bóc vỏ màng phổi phải được cân nhắc nếu các biện pháp nêu trên không hiệu quả.

2.2. Tràn dịch màng phổi do lao

Tại những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, nguyên nhân thường gặp nhất gây tràn dịch màng phổi dịch tiết là lao màng phổi.

Bệnh nhân bị lao màng phổi thường có sốt, sụt cân, khó thở và/hoặc đau ngực kiểu màng phổi. Dịch màng phổi là dịch tiết với thành phần lymphocyte nhỏ chiếm ưu thế. Việc chẩn đoán dựa trên nồng độ cao của các dấu ấn của lao trong dịch màng phổi (adenosine deaminase > 40 IU/L, -interferon > 140 pg/mL), hoặc PCR tìm vi trùng lao. Chẩn đoán cũng có thể dựa trên cấy dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi bằng kim hoặc nội soi màng phổi.

2.3. Tràn dịch màng phổi thứ phát do ung thư

Tràn dịch màng phổi do ung thư di căn là nguyên nhân thường gặp thứ hai của TDMP dịch tiết. Ung thư phổi, ung thư vú và lymphoma chiếm khoảng 75% tất cả nguyên nhân TDMP do ung thư. Hầu hết bệnh nhân có khó thở, mức độ khó thở tỉ lệ với mức độ tràn dịch. Dịch màng phổi là dịch tiết và glucose trong dịch màng phổi có thể giảm nếu ung thư di căn màng phổi mức độ nhiều.

Việc chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi. Nếu kết quả tế bào học ban đầu âm tính, khi đó nội soi màng phổi là thủ thuật tốt nhất nếu vẫn nghi ngờ nhiều là tràn dịch ác tính. Khi nội soi màng phổi, cần thực hiện thủ thuật cào xước màng phổi để gây dính màng phổi. Nếu không có dụng cụ nội soi màng phổi, cần thực hiện sinh thiết màng phổi bằng kim.

Bệnh nhân bị TDMP ác tính được điều trị triệu chứng là chủ yếu, vì khi có tràn dịch chứng tỏ bệnh đã lan tràn và hầu hết các bệnh lý ác tính khi gây TDMP đều không thể chữa lành bằng hóa trị. Triệu chứng duy nhất có thể qui cho TDMP là khó thở. Nếu bệnh nhân có khó thở làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và nếu khó thở giảm khi chọc tháo bớt dịch màng phổi, khi đó cần thực hiện một trong các thủ thuật sau đây: (1) đặt một catheter nhỏ lưu lại, hoặc (2) đặt ống dẫn lưu màng phổi và làm dính màng phổi bằng chất gây dính như doxycycline, 500 mg.

2.4. Mesothelioma

Mesothelioma ác tính là khối u nguyên phát của tế bào trung mô màng phổi; hầu hết có liên quan đến việc tiếp xúc với asbestos (amiante). Bệnh nhân bị mesothelioma thường có đau ngực và khó thở. X quang ngực cho thấy có TDMP, dày màng phổi lan tỏa, và nửa lồng ngực bên tràn dịch xẹp xuống. Thông thường cần nội soi và sinh thiết màng phổi để chẩn đoán. Đau ngực nên được điều trị bằng dẫn xuất á phiện và khó thở điều trị bằng oxy và/hoặc dẫn xuất á phiện.

2.5. Tràn dịch màng phổi do thuyên tắc phổi

Chẩn đoán thường dễ bỏ sót trong chẩn đoán phân biệt một bệnh nhân bị TDMP là thuyên tắc phổi. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Dịch màng phổi luôn là

dịch tiết. Chẩn đoán dựa trên CT scan xoắn ốc hoặc chụp động mạch phổi. Điều trị cũng giống như điều trị thuyên tắc phổi. Nếu dịch màng phổi gia tăng sau khi dùng kháng đông, có lẽ bệnh nhân bị thuyên tắc mới hoặc bị biến chứng khác như tràn máu màng phổi hoặc nhiễm trùng màng phổi.

2.6. TDMP do siêu vi

Nhiễm siêu vi có lẽ là nguyên nhân của một số lượng không nhỏ những trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân. Trong nhiều nghiên cứu, có khoảng 20% những trường hợp TDMP dịch tiết không biết rõ nguyên nhân, và những trường hợp này lui bệnh tự nhiên không để lại di chứng. Điều quan trọng cần nhớ là không quá cố gắng tìm nguyên nhân của TDMP chưa rõ chẩn đoán nhất là khi bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng.

2.7. AIDS

TDMP không thường gặp ở những bệnh nhân này. Nguyên nhân thường nhất là sarcoma Kaposi, sau đó là TDMP cận viêm phổi. Các nguyên nhân khác là lao, cryptococcosis, và lymphoma. TDMP rất ít khi gặp trong nhiễm trùng do Pneumocystis jiroveci.

3. TDMP dưỡng chấp

Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp xảy ra khi ống ngực bị vỡ và dưỡng chấp tích tụ trong khoang màng phổi. Nguyên nhân chính là do chấn thương nhưng cũng có thể do những khối u trong trung thất. Bệnh nhân bị TDMP dưỡng chấp thường có khó thở và x quang có TDMP lượng nhiều. Chọc dò màng phổi thấy có dịch đục như sữa, và phân tích sinh hóa có triglyceride > 1,2 mmol/L (110 mg/dL). Bệnh nhân TDMP dưỡng chấp nhưng không có chấn thương rõ rệt nên được chụp bạch huyết đồ (lymphangiogram) và CT scan trung thất để đánh giá các hạch trung thất.

Điều trị được lựa chọn cho hầu hết các trường hợp TDMP dưỡng chấp là đặt ống dẫn lưu màng phổi và truyền octreotide. Nếu những biện pháp này thất bại, có thể đặt một shunt màng phổi – màng bụng trừ khi bệnh nhân cũng có báng bụng dưỡng chấp. Bệnh nhân có TDMP dưỡng chấp không nên lưu ống dẫn lưu màng phổi lâu ngày do nguy cơ suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch.

4. Tràn máu màng phổi

Khi chọc dò màng phổi có máu, cần thực hiện Hct của dịch màng phổi. Nếu Hct > 1/2 của Hct trong máu là có tràn máu màng phổi. Hầu hết những trường hợp tràn máu màng phổi là do chấn thương, các nguyên nhân khác là vỡ mạch máu hoặc ung thư.

Hầu hết những bệnh nhân tràn máu màng phổi phải được đặt dẫn lưu màng phổi, điều này cho phép theo dõi liên tục lượng máu mất qua ống sonde. Nếu tràn máu màng phổi do rách màng phổi, khi hai lá màng phổi áp lại có thể làm cầm máu. Nếu máu màng phổi chảy qua ống sonde > 200 ml/giờ, cần xem xét nội soi màng phổi hoặc mở lồng ngực.

5. Các nguyên nhân khác

Có nhiều nguyên nhân khác gây TDMP. Các yếu tố gợi ý cho các nguyên nhân này là:

• Nếu tăng amylase dịch màng phổi, có thể do nguyên nhân vỡ thực quản hoặc bệnh lý tụy.

• Nếu bệnh nhân có sốt , tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi, và không có bất thường nhu mô phổi khi đó coi chừng có áp xe trong ổ bụng.

• U buồng trứng lành tính có thể gây báng bụng và tràn dịch màng phổi (hội chứng Meigs), khi đó có thể là hội chứng tăng kích thích buồng trứng.

• Một số thuốc có thể gây TDMP khi đó dịch màng phổi thường có tăng bạch cầu đa nhân ái toan.

• TDMP xảy ra sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành với tỉ lệ 40 – 60%. Khó thở là triệu chứng chính. TDMP thường ở bên trái hoặc hai bên, ít khi chỉ ở bên phải.

Nếu TDMP xuất hiện trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật: dịch thường có máu và tăng tỉ lệ bạch cầu đa nhân ái toan (trung bình là 40%), bạch cầu ái toan trong máu cũng tăng nhưng với tỉ lệ thấp hơn. TDMP thường đáp ứng với chọc dò màng phổi một vài lần.

Nếu TDMP xuất hiện > 30 ngày sau phẫu thuật: dịch là dịch tiết màu vàng trong, có tăng lymphocyte nhỏ và có khuynh hướng tái phát. Khi tái phát nhiều lần có thể cần phải đặt ống dẫn lưu và làm dính màng phổi.

• Các nguyên nhân nội khoa khác có thể gây TDMP là phẫu thuật bụng, điều trị phóng xạ, ghép gan, phổi hoặc tim; hoặc đặt ống sonde tĩnh mạch trung tâm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Harrison’s Principles of Internal Medicine. Disorder of the pleura, mediastinum. Chapter 257. 17thed. McGraw Hill, 2007.

2.       Henry M, Arnold T and Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58;ii39-ii52

3.       Light RW. Pleural Diseases. Lippincott Williams & Wilkins, 5th Edition. 2007

4.       Light RW. Pleural Effusion. N Engl J Med Jun 2002, 346: 1971-7.

Nguồn : BVND GIA ĐỊNH

Nội soi phế quản

SINH THIẾT PHỔI XUYÊN PHẾ QUẢN QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN
BẰNG ỐNG SOI PHẾ QUẢN QUANG HỌC MỀM

Nguyễn Thị Tố Như *
TÓM TẮT

Sinh thiết phổi xuyên phế quản qua ống nội soi phế quản quang học mềm là một thủ thuật khá an toàn, phương pháp này thích hợp để lấy bệnh phẩm giúp chẩn đoán giải phẫu bệnh hoặc vi trùng học trong những bệnh phổi có thâm nhiễm nhu mô khu trú hoặc lan tỏa trên phim X-quang phổi. Các tổn thương này gợi ý đến K phổi hoặc bệnh phổi mô kẽ do vi trùng, do rối loạn miễn dịch hay do thải ghép.

Sinh thiết phổi xuyên phế quản không quá xâm lấn, biến chứng thủ thuật tùy thuộc nhiều vào tay nghề của bác sĩ nội soi phế quản.
SUMMARY

TRANSBRONCHIAL LUNG BIOPSY USING FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY

Nguyen Thi To Nhu * Y hoc TP. Ho Chi Minh 2000 * Vol. 4 * No. 2: 72 - 78

Transbronchial lung biopsy using flexible fiberoptic bronchoscope is a fairly safe procedure. This technique is well suited to collect tissue specimens to make a pathological or microbiological diagnosis for lung diseases with located or diffuse infiltrates on the chest X-ray film. These lesions suspect primary or secondary lung cancer or pneumonia because of bacteria, TB, fungus, immunologic disorder or organ transplant rejection. Transbronchial lung biopsy (TBLB) is not so invasive; complication of procedure is depend on skilled hands of bronchoscopits.

Trong những năm gần đây để đáp ứng nhu cầu chẩn đoán, điều trị các bệnh lý đường hô hấp, tại một vài cơ sở y tế ở miền Nam có trang bị máy nội soi phế quản quang học mềm.

Nhờ phương tiện chẩn đoán mới này một số kỹ thuật chẩn đoán mới sau đây bước đầu đang được áp dụng hỗ trợ lâm sàng:

+ Quan sát trực tiếp tổn thương cây phế quản.

+ Lấy đàm nhớt ở trong phế quản, làm BAL.

+ Lấy mô từ khối u phế quản, niêm mạc phế quản, nhu mô phổi bằng kềm, kim, bàn chải...

+ Chụp phế quản chọn lọc với thuốc cản quang.

+ Sinh thiết phổi xuyên phế quản (STPXPQ).

Hiện nay kỹ thuật nội soi phế quản bằng ống soi mềm có nhiều cải tiến so với lúc mới được áp dụng vào lâm sàng. Trong những năm 1970, chỉ định STPXPQ qua nội soi phế quản bằng ống soi mềm quang học chỉ được thực hiện cho các bệnh nhân điều trị nội trú thì trong những năm gần đây tại một vài nước đã áp dụng sinh thiết xuyên phế quản qua nội soi phế quản (NSPQ) cho cả các bệnh nhân của khoa phổi được theo dõi điều trị ngoại trú. Trong điều kiện thực tế của Việt Nam thủ thuật này chưa được áp dụng rộng rãi, do đó trong bài này chúng tôi chỉ đề cập đến SINH THIẾT PHỔI XUYÊN PHẾ QUẢN QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN BẰNG ỐNG SOI MỀM cho các bệnh nhân điều trị nội trú.
 
I. DỤNG CỤ
1. Máy móc

• Máy NSPQ quang học, mềm 
• Forceps, curette 
• Máy chiếu tia X tăng sáng 2 chiều hoặc dạng cánh tay hình C. 
• Hệ thống nguồn chiếu sáng, TV 
• Oximeter 
• Nguồn oxy 
• Máy hút 
• Tube đựng bệnh phẩm # 20cc với dung dịch N/S.

2. Thuốc men

• Thuốc tê: Lidocain 2%, 4%, 5%, 10%, dạng khí dung hoặc dung dịch gây tê, gel.
• Seduxen ống. 10mg tiêm bắp 
• Atropin ống 1/4mg im.

3. Kích cở ống soi
        Có nhiều loại ống nội soi phế quản quang học mềm kích thước khác nhau có thể sử dụng để làm thủ thuật cho từng trường hợp đặc biệt.

• BF 10: thông dụng nhất 
• BF 2T10: tiện lợi, vì có thể hút máu chảy trong khi sinh thiết, không cần phải rút kềm sinh thiết ra trong lúc làm thủ thuật. 
• BF 3C10: đường kính ống nội soi phế quản nhỏ, được sử dụng trong các trường hợp bệnh nhân có nhiều nguy cơ xuất huyết. 
• BF 1T-10: kênh hút rộng dành cho những trường hợp bệnh nhân bị chảy máu nhiều.

4. Các loại forceps có đường kính khoảng 1 � 2mm, tên gọi của chúng là:

• FB-19C (Cupped biopsy forceps)
• FB-15C (Alligator biopsy forceps) 
• CC-3C (Double - jointed curette)

Loại alligator forceps có mặt cắt như răng cá sấu, nên làm rách mô nhiều. Khi dùng sinh thiết màng phổi ngoại biên dễ gây tràn khí màng phổi hơn so với forceps hình chén.
 
5. Máy chiếu tia X (fluoroscopy) 2 chiều: 
Có một vài tác giả nhận thấy là việc sử dụng máy chiếu tia X tăng quang không đem lại kết quả sinh thiết đạt hiệu quả tốt hơn là không sử dụng nó.

Ngược lại có một số công trình nghiên cứu cho thấy STPXPQ dưới sự hướng dẫn của máy quang tuyến X đã đạt được kết quả tốt hơn trước kia, phát hiện kịp thời các biến chứng xảy ra trong lúc sinh thiết, mẫu bệnh phẩm thu được có chất lượng hơn trước kia.

Theo Mark R. Villeneuve và cs. nếu trên phim X quang thường quy phát hiện sang thương phổi lan tỏa 2 phế trường thì có thể sinh thiết mù, nếu trên phim X quang phát hiện sang thương phổi có dạng nốt cục khu trú ngoại biên của phế trường thì có thể sinh thiết dưới sự hướng dẫn của tia X để hạn chế biến chứng trong và sau khi sinh thiết.
 
II. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

- Bệnh nhân được giải thích trước lý do cần làm thủ thuật.
- Có phim phổi phẳng nghiêng qui ước, hoặc CTscan lồng ngực, hoặc phim Bronchography, Tomography phổi.
- Xét nghiệm chức năng hô hấp, đông máu toàn bộ.
- Ðêm trước thủ thuật nếu không có chống chỉ định cho: Séduxen 5mg, 1 viên uống.
- Ngày làm thủ thuật: Nhịn ăn và uống trước 6 giờ và sau thủ thuật 3 giờ:
- Bệnh nhân được gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%, 4%, 10% qua mũi, họng.
+ Seduxen ống 10mg tiêm bắp.
+ Atropin ống 1/4mg. (0,5mg - 1mg/bệnh nhân) tiêm dưới da.

- Sau khi gây tê kỹ bệnh nhân được soi phế quản trong tư thế nằm ngửa.

Cây phế quản được quan sát qua mắt thường, vị trí tổn thương xác định dựa trên phim X-quang phổi thẳng, nghiêng, hoặc trên CT scan phổi đã được chụp trước đó.

Vị trí STPXPQ dựa trên phim X quang, sự hướng dẫn của máy X quang tăng sáng 2 chiều.
 
III. CHỌN LỰA VỊ TRÍ SINH THIẾT

Việc chọn lựa vị trí sinh thiết có ý nghĩa rất quan trọng, góp phần nâng cao hiệu quả của thủ thuật.

Theo Satoshi Kitamura 1987:

+ Tổn thương khu trú: sinh thiết vùng khối u.

+ Tổn thương lan tỏa 2 phế trường: có thể sinh thiết B8a, B8b, B9a, B9b, B10a, B10b, B3a.

+ Nên ưu tiên STPXPQ bên phổi phải hơn trái vì phế trường trái không bị bóng tim che khuất. Tỉ lệ tràn khí màng phổi một bên xảy ra sau thủ thuật # 1 � 5%. Không nên sinh thiết đồng thời hai bên phổi vì có nguy cơ gây tràn khí màng phổi hai bên làm chết bệnh nhân.

+ Ở thùy giữa B4, B5: không tiện lợi cho STPXPQ, nguy cơ gây thủng màng phổi tạng cao hơn so với sinh thiết ở các thùy phổi vì thể tích thùy giữa nhỏ và nó nằm giữa thùy trên và dưới.

+ Vị trí B3b bên trái, B6: khi bệnh nhân ở tư thế nằm các nhánh phế quản này thẳng đứng nên rất khó định vị forceps.

Vị trí sinh thiết còn cân nhắc theo chẩn đoán sơ bộ nghi ngờ nhất:

+ Bệnh phổi lan tỏa 2 bên chưa rõ căn nguyên: sinh thiết ở thùy trên hoặc / và dưới.

+ Viêm phổi dị ứng, xơ phổi: chủ yếu thùy dưới.

+ Sarcoidose phổi: vị trí sinh thiết chọn lựa ưu tiên là thùy trên vì mẫu bệnh phẩm cung cấp nhiều thông tin chẩn đoán hơn là sinh thiết ở thùy dưới.

Trong những trường hợp nên trên các mẫu mô lấy gần màng phổi tạng sẽ có nhiều phế nang và thành của tiểu phế quản giúp ích cho chẩn đoán giải phẫu bệnh.
 
IV. PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT
Sau khi gây tê vùng hầu họng bệnh nhân, ống nội soi phế quản đưa qua mũi xuống thanh môn, thanh khí quản, trước khi ống nội soi phế quản đi đến đâu thì tiếp tục gây tê tại chỗ với dung dịch Lidocain 2% qua ống nội soi phế quản.
Ðịnh vị lỗ phế quản cần cho việc sinh thiết thường dựa vào phim phổi có sẵn kết hợp sang thương thực tế quan sát được trong thời điểm nội soi.
Luồn forceps sinh thiết vào ống nội soi phế quản sau đó dưới sự hướng dẫn của màn hình tia X đầu kềm sinh thiết trong tư thế đóng, được thận trọng đẩy về phía khối u hay vùng tổn thương, ra đến màng phổi thành cho tới khi bệnh nhân có cảm giác đau ở thành ngực thì ngay lập tức bác sĩ làm thủ thuật rút kềm sinh thiết lùi ra # 1cm.
Quan sát lại vị trí forceps ở vùng ngoại biên dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng.
Nhẹ nhàng kéo forceps về phía sau thêm 3cm, lúc này kềm sinh thiết vẫn trong tư thế đóng.
Yêu cầu bệnh nhân hít sâu vào, khi bệnh nhân thở ra chậm thì nhẹ nhàng vừa đẩy, vừa mở forceps tới trước, ra ngoại biên chừa khoảng cách phổi và đầu forceps # 1cm.
Bấm forceps lại, rút kềm ra khỏi ống nội soi sinh thiết.\Quan sát trên màn hình xem chỗ vừa sinh thiết có chảy máu không. Thông thường chảy máu có thể tự cầm trong vòng 3 phút.
 
V. BIẾN CHỨNG TRONG SINH THIẾT PHỔI XUYÊN PHẾ QUẢN

1. Các biến chứng có thể gặp:

• Co thắt thanh quản thường liên quan đến việc gây tê, thuốc tê. 
• Các biến chứng liên quan trực tiếp đến thao tác của thủ thuật: ho ra máu, tràn khí màng phổi, chết, gẫy forcep trong lúc làm thủ thuật.

2. Xuất độ các biến chứng kể trên thay đổi tùy theo từng nhóm nghiên cứu. Nhìn chung người ta nhận thấy:

• Nhiễm trùng sau thủ thuật gây sốt # 16%: thường xảy ra trong vòng 1 ngày đến 3 ngày sau sinh thiết. Trên X-quang phổi một số trường hợp có tổn thương thâm nhiễm 2 phế trường, nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng, có lẽ các tổn thương này là do xẹp phổi hơn là viêm phổi. 
• Tràn khí màng phổi # 19%: Ghi nhận được trong các trường hợp sau đây:
• STPXPQ không có sự hỗ trợ của chiếu X-quang phổi 2 chiều. 
• Sang thương phổi nằm sát ở ngoại biên. 
• Phổi có bóng . 
• Cơ địa suy giảm miễn dịch (18% so với cơ địa không suy giảm miễn dịch 8%) 
• Bệnh nhân đang được thông khí cơ học.

• Ho ra máu 0 � 26%: 
• Cơ địa suy giảm miễn dịch (18% so với cơ địa không suy giảm mục đích 4%) 
• Tăng uré máu (nguy cơ ho ra máu cao gấp 3 lần ở người không tăng uré máu) 
• Ở các bệnh nhân có các bệnh về máu như leucémie, lymphoma, polycytémia.

• Chết # 0,5%

VI. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG 
1. Trong lúc làm thủ thuật

Quan sát mức độ chảy máu ở chỗ vừa mới sinh thiết qua màn hình X-quang.

Nếu máu chảy ra nhiều thì xử trí bằng cách đưa ống soi phế quản chèn vào nhánh phế quản vừa mới tiến hành sinh thiết giữ yên trong 2�. Thông thường máu sẽ tự cầm.

Nếu không cầm được máu thì sẽ bơm dung dịch: + Adrénaline 0,1% pha 10ml N/S vào nhánh phế quản đó.

+ Hoặc Thrombin (100mg/ml): 5ml vào nhánh phế quản đó. 
   Theo dõi trong vòng 2 phút.

2. Sau khi làm thủ thuật

• Chụp X-quang phổi kiểm tra lại sau sinh thiết 3 giờ. 
• Nếu có xuất huyết thì cho bệnh nhân nằm nghiêng về phía phổi đã sinh thiết, theo dõi mức độ ho ra máu để kịp thời xử trí biến chứng. 
• Tràn khí màng phổi nếu có xảy ra thường ở mức độ nhẹ, hiếm khi cần đặt ống dẫn lưu, bệnh nhân chỉ cần nằm nghỉ sẽ hồi phục hoàn toàn.

• Sốt: kháng sinh dự phòng

VII. CHỈ ÐỊNH SINH THIẾT PHỔI XUYÊN PHẾ QUẢN
1. K phổi 

• Trường hợp nghi ngờ khối u ác tính nguyên phát: Vị trí khối u: 
• Ở vùng trung gian sẽ có nhiều cơ may lấy được bệnh phẩm có xác suất chẩn đoán dương tính cao hơn. 
• Ở đỉnh phổi ($ Pancoast Tobias) phương pháp STPXPQ không được ưa chuộng so với những phương pháp khác.

• Trường hợp nghi ngờ u phổi ác tính thứ phát:

• Sinh thiết phổi có chỉ định để có chẩn đoán mô học giúp phân biệt các trường hợp sau đây: viêm phổi do nhiễm trùng cơ hội, xuất huyết trong phổi, viêm phổi mô kẽ do tác dụng phụ của hóa trị liệu.

2. Bệnh lý ở nhu mô phổi không do K 

• Trường hợp nghi ngờ bệnh phổi mô kẽ

          Các bệnh phổi có tổn thương dạng mô kẽ trên phim phổi có thể là: bệnh bại phổi, viêm phổi do dị ứng, viêm tiểu phế quản lan tỏa, viêm phổi mô kẽ, viêm phổi do thấp khớp...
Cơ địa khoẻ mạnh

          Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh từ các mẫu mô phổi sinh thiết xuyên phế quản gợi ý đến bệnh lý mô kẽ, đa số các nhóm nghiên cứu ưa chuộng sinh thiết phổi mở để xác định chẩn đoán vì các lý do sau đây:

• Vì căn nguyên của bệnh phổi mô kẽ hiện nay chưa rõ ràng. 
• Hình ảnh giải phẫu bệnh của bệnh phổi mô kẽ ở giai đoạn sớm hay muộn của quá trình bệnh không giống nhau. 
• Mặt khác, hiện nay chưa có sự thống nhất về thuật ngữ chẩn đoán giải phẫu bệnh cũng như phân loại các tổn thương giải phẫu bệnh của nhóm bệnh này.

• Trường hợp nghi ngờ Sarcoidose

          Tỉ lệ chẩn đoán xác định bệnh nhờ phương pháp này thay đổi tùy theo giai đoạn của bệnh, ở giai đoạn trễ kết quả dương tính cao khoảng 43 - 97% các trường hợp sinh thiết. Ða số các tác giả đánh giá cao phương pháp STPXPQ trong chẩn đoán bệnh này hơn các phương pháp thường làm khác như là sinh thiết hạch ở cơ thang hoặc chỉ sinh thiết niêm mạc phế quản.
Ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch

          Ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch vì bất kỳ nguyên nhân gì có thâm nhiễm nhu mô phổi lan tỏa có thể bị viêm phổi do các tác nhân sau: Pneumocystic carinii, do vi nấm, do vi trùng không điển hình, hoặc do ký sinh trùng. Do đó STPXPQ có chỉ định ở nhóm bệnh nhân này nhằm để chẩn đoán sớm và chính xác căn nguyên gây bệnh.

• Viêm phổi do Pneumocystic carinii (PCP): Nếu nghi ngờ PCP thì trong lúc làm STPXPQ nên phối hợp rửa phế quản PN. Kết quả chẩn đoán cao hơn là chỉ STPXPQ đơn độc.

• Vi nấm: Viêm phổi do nấm lan tỏa thường là nguyên nhân gây tử vong ở nhóm bệnh nhân này.

          Ðối với trường hợp viêm phổi do Aspergillus khi chẩn đoán xác định sớm bệnh nhân có nhiều cơ may trị lành bệnh, nhất là ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch do hóa trị liệu kháng ung thư gây giảm bạch cầu hạt. Tổn thương trên phim X quang có thể dạng thâm nhiễm nhu mô lan tỏa hay dạng nốt cục. Với STPXPQ qua nội soi phế quản giúp chẩn đoán + # 50% các trường hợp bệnh.

         Viêm phổi do nghi nhiễm nấm Cryptococcus néoforman, do Cytomegalo virus (CMV): phương pháp STPXPQ không được ưa chuộng bằng phương pháp rửa PQPN.

         Viêm phổi nghi do M. avium: STPXPQ không cho kết quả chẩn đoán tốt hơn là cấy các mẫu bệnh phẩm.

• Sarcoma Kaposi:

          Ða số các tác giả nhận thấy vai trò của STPXPQ để chẩn đoán Sarcoma Kaposi còn nhiều hạn chế. Chỉ cần lấy mẫu bệnh phẩm qua phương pháp nội soi phế quản trực tiếp là đủ.
Ở các bệnh nhân có ghép cơ quan

• Ghép thận, ghép tủy xương: Có các tổn thương mô kẽ ở phổi, STPXPQ cần kết hợp làm thêm rửa PQPN, sinh thiết chải phế quản giúp chẩn đoán sớm viêm phổi do PCP, CMV.

• Ghép phổi: Trong những năm gần đây ghép phổi được thực hiện cho một số bệnh phổi sau đây: Cystic fibrosis, khí phế thủng do thiếu a1-antitrypsin, một số trường hợp tăng áp động mạch phổi nặng, hội chứng Eisenmenger.

Ở Mỹ năm 1991 có # 500 trường hợp ghép phổi, # 50 trường hợp ghép tim phổi.

Biến chứng chết ở nhóm bệnh nhân này xảy ra khá cao và sớm do kỹ thuật ghép, biến chứng tim mạch, hiện tượng thải ghép cấp, nhiễm trùng cấp. Hiện tượng thải ghép cấp, nhiễm trùng cấp sau ghép có ảnh hưởng xấu đến xuất độ thải ghép muộn trong quá trình trị liệu về sau. Do đó việc chẩn đoán xác định sớm các tổn thương mô kẽ ở phổi các bệnh nhân này rất cần thiết.

Ở các bệnh nhân ghép tim phổi có tổn thương phổi sớm: nếu bệnh phẩm lấy được từ STPXPQ không giúp xác định được chẩn đoán thì cần sinh thiết phổi mở. 

• Trường hợp thải ghép cấp, nặng: Tổn thương giải phẫu bệnh cho thấy có thâm nhiễm monocyte quanh các mạch máu, có sự hiện diện của các lymphocyte trong các tổ chức phổi, tiểu phế quản.
• Viêm phổi do CPC, CMV: có tổn thương giải phẫu bệnh tương tự như phản ứng thải ghép vừa nêu do đó cần có XN TB học, vi trùng trong dịch rửa PQPN, brush biopsy để hỗ trợ chẩn đoán. 
• Trường hợp thải ghép muộn: Xảy ra sau khi ghép cơ quan # 8-11 tháng.

3. Tổn thương giải phẫu bệnh cho thấy có viêm tiểu phế quản tắc nghẽn nặng.

Các biến chứng sau STPXPQ xảy ra ở nhóm bệnh nhân này khá cao # 9 - 18% các trường hợp.
Bệnh nhiễm trùng

Cơ địa không suy giảm miễn dịch:
Lao phổi

Vai trò của nội soi phế quản trong chẩn đoán lao phổi rất hạn chế khi so sánh với các phương pháp xét nghiệm nhuộm đàm thường làm lâu nay. Do đó nên chỉ định STPXPQ khi nghi ngờ bệnh nhân có K phổi trên nền lao phổi, hoặc không lấy đàm được bằng cách thông thường.

Kết quả âm tính giả # 32 - 68%.
Nấm phổi

Các tác nhân gây bệnh thường gặp là Blastomycosis dermatiditis, Aspergillus, Coccidiodomycosis.

Viêm phổi do Coccidiodomycosis thường có tổn thương dạng khối u đơn đôc trên phim phổi, do đó STPXPQ rất có ý nghĩa giúp chẩn đoán bệnh. Tuy vậy vai trò chính xác của STPXPQ ở bệnh nhân giảm miễn dịch nghi ngờ nấm phổi còn nhiều điều bàn cãi.
 
VII. CHỐNG CHỈ ÐỊNH SINH THIẾT PHỔI XUYÊN PHẾ QUẢN
1. Chống chỉ định tuyệt đối

• Nhồi máu cơ tim gần đây. 
• Suy hô hấp không đáp ứng với điều trị thở O2 (PaO2 < 60mmHg) 
• Xuất huyết không kiểm soát được. 
• Các bệnh về máu: leucémie, thiếu máu ác tính 
• Dò ÐM - TM phổi. 
• Phình mạch phổi. 
• U mạch máu ở phổi.Suy tim

2. Chống chỉ định tương đối

• Tâm phế 
• Suy hô hấp nặng. 
• Có nhiều nguy cơ xuất huyết: 
• Uré huyết cao
• Giảm tiểu cầu. 
• Suy giảm miễn dịch. 
• Triệu chứng dễ chảy máu (không có xét nghiệm cận lâm sàng trước.

• Ðang viêm họng. 
• Triệu chứng hen phế quản. 
• Khí phế thủng dạng bóng khí. 
• Loạn nhịp tim. 
• Tăng áp động mạch phổi. 
• Không có khả năng kiểm soát cơn ho.

Ðối với bệnh nhân có tiểu cầu giảm < 50.000/mm3, nếu bệnh phổi chính có yêu cầu STPXPQ để chẩn đoán thì có thể truyền tiểu cầu liên tục 1-3 ngày trước khi sinh thiết, nâng số lượng tiểu cầu lên mức an toàn.

Ðối với bệnh nhân suy hô hấp PaO2 < 50mmHg, cần cho bệnh nhân thở O2 nâng PaO2 lên > 60mmHg trong khi làm thủ thuật và sau khi thực hiện sinh thiết 12 tiếng đồng hồ.

Trường hợp bệnh nhân có tiền căn hen phế quản, nếu cần thực hiện STPXPQ có thể chuẩn bị bệnh nhân trước: Prednisolone # 30 - 60mg/ngày trước thủ thuật.

Các thuốc dãn phế quản thuộc nhóm Xanthine trước thủ thuật.
 

Khí phế thủng

1. Định nghĩa:
- Khí phế thũng ( hay giãn phế nang ) là trạng thái giải phẫu lan tràn và tiến triển, có đặc điểm là căng giãn thường xuyên và phá huỷ không hồi phục ở thành của các khoang chứa khí dưới tiểu phế quản tận.
- Cần phân biệt với giãn phổi cấp: là giãn phế nang tạm thời, không có phá huỷ, gặp trong hen phế quản, hoặc giãn phổi bù.
- Các loại khí phế thũng khác ( giả khí phế thũng ):
. Khí phế thũng bong bóng.
. Hội chứng Macleod: do viêm tiểu phế quản tận bịt tắc, hoặc do bất sản động mạch phổi: Xquang thấy tăng sáng một bên phổi, chụp phế quản thấy mạch máu ít chia nhánh, chụp động mạch phổi thấy nhánh động mạch phổi mảnh dẻ.
. Khí phế thũng thuỳ bẩm sinh ( không có phá huỷ ) : do tiểu phế quản bị tắc nghẽn, phế quản giảm sản, mạch máu bị chèn ép.
. Khí phế thũng tắc nghẽn: do u phế quản chèn ép, gây cơ chế van ( Xquang có hình ảnh khí cạm : chiếu điện thấy phổi bên bị bệnh giãn và tăng sáng khi thở ra, giảm sáng khi hít vào ).

2. Phân loại:
2.1. Khí phế thũng nguyên phát: có 3 loại chính ghi theo vị trí của tổn thương.
- Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ hoặc trung tâm tuyến nang ( còn gọi là khí phế thũng typ B, hoặc typ xanh phị hay phù tím: Blue Bloater ) là một biến chứng thứ phát sau viêm phế quản mạn.
Viêm phế quản mạn lan từ trên xuống tới các tiểu phế quản tận ở trung tâm tiểu thuỳ, các tiểu phế quản này vì không có sụn, nên nhanh chóng bị phá huỷ và giãn ra ( do thường xuyên bị tăng áp lực ở thì thở ra ), tạo thành các bóng khí thũng ở trung tâm tiểu thuỳ. Còn các phế nang ở ngoại vi tiểu thuỳ vẫn bình thường, các mao mạch phổi không bị phá huỷ.
Cho nên khi thiếu Oxy, sẽ tạo nên các shunt giải phẫu ( thông giữa động mạch và tĩnh mạch phổi, do V_A / Q_C giảm ). Hậu quả sẽ làm cao áp tiểu tuần hoàn, dẫn đến ứ huyết ở tim phải và trở thành tâm phế mạn. Trên lâm sàng thấy bệnh nhân vừa có phù, vừa có tím.
- Khí phế thũng toàn tiểu thùy hoặc đa tuyến nang ( còn gọi là khí phế thũng typ A, hoặc typ hồng thổi : Pink Puffer ). Do thiếu hụt a₁ kháng Proteaza, a₁ antitr bệnh nhân phải làm động tác thổi để chống lại xu hướng đó ( hồng thổi )
- Khí phế thũng tuyến nang xa ( còn gọi là khí phế thũng cạnh vách ). Tổn thương các ống phế nang và túi phế nang ở ngoại vi tuyến nang. Thường ở ngoại vi phổi, sát màng phổi, hoặc dọc theo các vách liên tiểu thuỳ. Có thể có một hoặc nhiều bóng khí từ 1cm đến chiếm hết một bên lồng ngực.
2.2. Khí phế thũng thứ phát:
- Khí phế thũng điểm ( Focal ) hoặc khí phế thũng quanh tiểu phế quản: do tiểu phế quản bị giãn và bị xơ hoá. Thường ở người bị bệnh bụi phổi.
- Khí phế thũng cạnh tổ chức xơ:
Thường phát sinh cạnh các tổn thương xơ ( thứ phát sau lao )

3. Nguyên nhân và bệnh sinh:
Tuỳ theo nguyên nhân mà có những cơ chế khác nhau. Nhưng cơ chế quan trọng nhất làm phát triển khí phế thũng là sự mất tính chun giãn phổi và mất cân bằng giữa phân giải Elastaza và kháng Elastaza.
3.1. Viêm phế quản mạn tính:
Viêm nhiễm lan đến các tiểu phế quản tận ở trung tâm tiểu thuỳ, gây phá huỷ và làm giãn ra không hồi phục. Tuần hoàn mao quản phổi không bị phá huỷ cho nên tạo Shunt. Trên lâm sàng thấy tím và phù.
3.2. Hen phế quản:
Hen lâu năm, càng căng giãn thường xuyên các phế nang, cuối cùng gây phá huỷ và giãn không hồi phục các phế nang, song song với phá huỷ mạng lưới mao mạch phổi. Trường hợp này là khí phế thũng toàn tiểu thuỳ.
3.3. Lao phổi:
Gây tổn thương xơ, làm căng giãn phế nang ở cạnh tổ chức xơ.
3. 4. Bụi phổi:
Bụi phổi vô cơ gây thâm nhiễm thành phế quản tận hoặc phế nang gây xơ và giãn các phế nang.
3.5. Biến dạng lồng ngực hoặc chít hẹp phế quản:
Gây tắc nghẽn phế quản và phế nang, lâu ngày thành khí phế thũng.
3.6. Lão suy: Xơ hoá phổi người già gây giãn phế nang.
3.7. Cơ địa di truyền: Thiếu hụt a₁ antitrypsin. Trạng thái đồng hợp tử ( kiểu hình Mx ) và dị hợp tử ( kiểu hình ZZ ). Thường phát sinh khí phế thũng toàn tiểu thuỳ.
3.8. Nghề nghiệp: Thổi thuỷ tinh, thổi kèn, gây tăng áp lực nội phế nang, gây căng giãn thường xuyên và làm giãn phế nang.
3.9. Bệnh Saccoidose ( Bệnh viêm nội mạc động mạch kèm khí phế thũng )
Có thể do hạch chèn ép.

4. Lâm sàng:
- Triệu chứng nổi bật nhất của hai loại khí phế thũng như sau:
4.1. Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ:
Triệu chứng chính là của viêm phế quản mạn tính . Thường có những đợt bội nhiễm phế quản. Khám phổi trong đợt bùng phát có ran ẩm, ran ngáy, ran rít và rì rào phế nang giảm. Khi xuất hiện khó thở gắng sức, môi tím, giãn lồng ngực, gõ vang là triệu chứng của khí phế thũng. Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi là biến chứng tâm phế mạn. Còn gọi là typ: phù-tím ( hoặc xanh phị ).
- Xquang: hình ảnh phổi bẩn ( Dirty lung ), hội chững giãn phổi ở 2 thuỳ trên dấu hiệu các khấc ở lồng ngực hai bên, mạch máu ở thuỳ trên thưa thớt, động mạch phổi giãn rộng, viêm quanh tiểu phế quản.
- Chức năng hô hấp: rối loạn tắc nghẽn cố định ( test Salbutamol 200 mg FEV₁ tăng không quá 15% ) rối loạn khí máu ( PaO₂ giảm, PaCO₂ tăng ) tăng áp lực trung bình của động mạch phổi.
- Biến chứng: suy hô hấp cấp ( do đợt nhiễm khuẩn phế quản ) , tràn khí màng phổi ( do vỡ bóng khí ), tắc nghẽn động mạch phổi.
- Tiến triển: thường tử vong sau 10 – 20 năm từ khi có khó thở.
4.2. Khí phế thũng toàn tiểu thuỳ:
Khó thở xuất hiện từ sớm, giãn lồng ngực ( lồng ngực biến dạng hình thùng ), gõ vang, rì rào phế nang giảm ( phổi êm ), nghe tiếng tim mờ. Khi khó thở phải chúm môi thổi ra , các cơ hô hấp phụ co rút mạnh. Vì không có tác dụng Shunt, nên môi vẫn hồng, gọi là typ hồng-thổi. Bệnh nhân thường gầy sút. Khám thường thấy dấu hiệu Campbell và dấu hiệu Hoover.
- Xquang chụp phổi thẳng nghiêng khi hít vào sâu hoặc thở ra cố, thấy phổi không tối lại. Trên phim thẳng thấy phổi tăng sáng, đỉnh phổi tròn, các khoang gian sườn giãn, vòm hoành dẹt và hạ thấp, mạch máu phổi thưa thớt, tim hình giọt nước, có thể thấy khí phế thũng bong bóng ở đáy phổi. Trên phim nghiêng thấy góc ức hoành > 90⁰ , xương ức đẩy ra trước, khoảng sáng sau ức và sau tim rộng ra, khoảng cách ức – quai động mạch chủ > 3 cm .
Dấu hiệu Schorr: vòm hoành dẹt, khoang gian sườn giãn rộng và phình ra, nhìn rõ khi chụp chếch.
- Chức năng hô hấp: khí cặn tăng, dung tích toàn phổi tăng, SaO₂ giảm khi gắng sức, khả năng khuếch tán Oxy giảm, thông khí phế nang giảm toàn bộ khi 70% nhu mô phổi bị phá huỷ. Thường có rối loạn tắc nghẽn và hỗn hợp.
- Tiến triển và biến chứng: suy hô hấp khi có nhiễm khuẩn phế quản phổi hoặc tràn khí màng phổi. Tâm phế mạn. Thể ác tính ở thanh niên : phổi tan biến dần ( nhu mô phổi bị phá huỷ đần dần từ hai đáy trở nên ) , suy mòn tăng dần trong vòng vài năm và tử vong.
Các loại khí phế thũng khác biểu hiện lâm sàng không rõ rệt. Thường chỉ phát hiện nhờ Xquang và đo thông khí phổi.
4.3. Khám:
Nhìn chung đối với hai loại khí phế thũng trên khám thường thấy: Lồng ngực giãn, giảm cử động thở, gõ vang thường xuyên. Nghe: rì rào phế nang giảm. Tuỳ nguyên nhân có thể kèm theo hội chứng phế quản.
4.4. Xquang:
+ Chụp Xquang chuẩn thấy 3 triệu chứng chính:
. Căng giãn phổi.
. Giảm tuần hoàn phổi.
. Các bóng khí thũng.
+ Chiếu điện:
. Phổi tăng sáng, gian sườn giãn rộng, vòm hoành hạ thấp và giảm cử động thở. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có thể rõ hình ảnh của giãn phế nang, hình ảnh các bóng khí và đánh giá tình trạng chức năng các phần phổi còn lại.
4.5. Chức năng hô hấp:
FEV₁ giảm ( typ B ), FEV₁ / FVC giảm ( typ A ). FVC giảm, PaO₂ giảm, PaCO₂ tăng ở giai đoạn muộn.
4.6. Xét nghiêm khác:
Máu ngoại vi thường thấy đa hồng cầu, điện tim: có sóng P phế, trục phải, dầy thất phải ( thường gặp trong khí phế thũng typ B ).

5. Chẩn đoán phân biệt:
Hen phế quản, tràn khí màng phổi, kén khí phổi và các trường hợp giãn phổi khác.

6. Điều trị:
- Thể dục, khí công, tập thở bụng.
- Lưu thông đường thở, thở Oxy.
- Điều trị biến chứng.
- Điều trị đợt bùng phát của viêm phế quản mạn.
- Dự phòng bội nhiễm, chống lạnh, chống bụi.
- Dùng các Vitamin A, C, E

Nguồn : Giảng Đường Y Khoa

Viêm phổi bệnh viện

Tổng quan

Theo Hiệp Hội Lồng Ngực Mỹ (ATS) : VPBV là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nằm viện. Viêm phổi liên quan thông khí được xác định khi xảy ra sau đặt NKQ 48-72 giờ.

Viêm phổi bệnh viện đứng thứ 2 trong nhiễm trùng bệnh viện và thường có nguồn gốc vi khuẩn.

Bệnh làm tăng nguy cơ tử vong, nặng thêm chi phí và kéo dài thời gian điều trị tại bệnh viện.

Theo ATS, chia làm 02 dạng VPBV : khởi phát sớm (trong 4 ngày đầu) và khởi phát muộn ( N5 trở đi). VPBV khởi phát sớm có tiên lượng tốt hơn; khởi phát muộn liên quan vi khuẩn đa kháng thuốc và có tỷ lệ tử vong cao hơn

Nguồn gốc nhiễm khuẩn

Khí dung, hít thở và đường máu là 03 cơ chế chính đưa vk đến phổi. Từ nguồn gốc ban đầu, vk qua hít thở vào hầu họng, khí quản đến hô hấp dưới.

Viêm phổi hít nguyên phát xảy ra khi vk vượt qua các cơ chế phòng bệnh ở đường hô hấp hay khi hít những vk gr (-) hiếu khi hoặc bn đang sử dụng những thiết bị hỗ trợ hô hấp.

Viêm phổi hít do những dịch tiết từ đường hô hấp trên.

Dạ dày là một nguồn gốc quan trọng của nhiễm trùng gr(-) để vào đường hô hấp. Trên một nghiên cứu quan sát người ta thấy rằng những bệnh nhân dùng PPIs thì tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện (5% vs 2%). Nhưng lại không thấy trên nhóm anti H2

Viêm phổi từ đường máu có nguồn gốc từ những cơ quan khác theo dòng máu đến phổi

Bệnh nguyên và sinh lý bệnh

VPBV xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa cơ chế bảo vệ và khả năng xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh để vào hô hấp dưới.

Vì vk gr(-) hiếu khí là tác nhân chính trong VPBV, sinh lý bệnh liên quan đến phá huỷ cấu trúc của các cơ quan để xâm nhập mô phổi. Những vi khuẩn gr(-) hiếu khí này có thể chia làm 02 loại . Loại thứ nhất gồm những vk gây hoại tử phổi với những hang, hình thành những ổ abces nhỏ, xâm lấn vào mạch máu và xuất huyết ( Pseudomonas aeruginosa ). Loại thứ 2 là những vk không gây hoại tử.

Những nguyên nhân thường gặp

Những vk liên quan VPBV thường gặp sau:

• P aeruginosa
• Klebsiella species
• Escherichia coli
• Acinetobacter species
• Staphylococcus aureus ( đặc biệt là nhóm kháng PNC-M (methicillin-resistant S aureus) [MRSA])
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae

Chủng Acinetobacter thường ở dịch tiết đường hô hấp trên bn ICU. Việc chăm sóc cần cắt đứt nguồn lây.

Streptococcus pneumoniae nên nghĩ đến trong những trường hợp viêm phổi khởi phát sớm. Đây là nguyên nhân viêm phổi người lớn ở nhà dưỡng lảo.

Haemophilus influenzae cần nghĩ đến khi có VPBV khởi phát sớm.

Những tác nhân ít gặp hơn

Có thể là:

• Serratia species
• Legionella species
• Influenza A virus
• Virut hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus :RSV)
• Parainfluenza virus
• Adenovirus

Viêm phổi bệnh viện do Legionella chỉ xảy ra ở nơi có dịch hay cụm.

Virut cúm A (Influenza A virus), RSV, parainfluenza virus và adenovirus có thể gây viêm phổi mắc phải bệnh viện.

Những nguyên nhân rất hiếm

• Enterobacter species
• Stenotrophomonas maltophilia (trước đây là Pseudomonas maltophilia)
• Burkholderia cepacia (Pseudomonas cepacia)
• Candida species ( cấy dương tính xác định.)
• Vi khuẩn kị khí vùng hầu họng (non–Bacteroides fragilis)

Mặc dù những vi sinh vật này hiếm khi gây VPBV nhưng chúng có thể phát hiện trên bn thở máy. Việc phát hiện những vi sinh vật này trên dịch tiết hô hấp không có nghĩa rằng chúng là nguyên nhân gây viêm phổi. Những vk kị khí không là những tác nhân viêm phổi mắc phải điển hình

Dịch tể học

1. Tại MỹVPBV đứng thứ 2 trong các nhiễm trùng BV. Là một chẩn đoán thường gặp trong bn ICU và trên bn có thông khí cơ học.
2. Giới tính: Không liên quan giới tính
3. Tuổi : Bất kì tuổi nào. Tuy nhiên, nhiều nhất trên người lớn tuổi.
4. Tỷ lệ mắc bệnh và tử suất 

• NKQ và thông khí hỗ trợ làm cho vk vượt qua sự đề kháng của vật chủ dễ dẩn đến VPBV.
• Ngoài ra, VPBV ở ICU có tỷ lệ mắc bệnh cao và tử suất cao vì những bn này có nguy cơ bệnh nặng kèm
• Tổn thương chức năng tim, phổi có thể làm giảm dự trữ tim phổi vì viêm phổi chiếm tỷ lệ tử vong và tần xuất VPBV cao.
• Chấn thương phổi áp có thể làm giảm chức năng phổi vốn đã bị tổn thương và xuất hiện những thay đổi trên XQ ngực.

Tiên lượng

Phụ thuộc chức năng tim phổi và sức đề kháng của bn trước đó.

VPBV khởi phát sớm có tiên lượng tốt hơn khởi phát muộn. Những trường hợp khởi phát muộn liên quan đến VK đa kháng thuốc, do đó tỷ lệ tử vong cao hơn

Chẩn đoán phân biệt

Tất cả bn nghĩ đến VPBV cần phải làm những xn để phân biệt những bệnh tương tự. Việc chẩn đoán VPBV rất khó, nó không thể dựa vào sốt và bạch cầu đa nhân. Phải xem xét cẩn thận trước khi điều trị

Những nguyên nhân thường gặp gây thâm nhiễm ở những bn có thông khí biểu hiện sốt và / hoặc Bc tăng:

• Suy tim sung huyết
• Thuyên tắc hoặc nhồi máu phổi
• HC nguy ngập hô hấp cấp tính (Acute respiratory distress syndrome :ARDS)
• Phản ứng thuốc của phổi
• Bệnh collagen mạch máu : SLE, BOOP (Bronchiolitis Obliterans-Organizing Pneumonia : viêm tiểu phế quản tắc nghẽn), bệnh phổi mô kẻ, ung thư phế quản, ung thư di căn

ARDS có thể chẩn đoán dựa vào những thay đổi trên XQ và tiến triển nặng dần của tình trạng thiếu oxy máu qua khí máu động mạch

Dấu hiêu chẩn đoán

Trong hầu hết trường hợp, việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng và được củng cố bằng cấy VT, nhất là từ dịch rửa phế quản.

Chẩn đoán xác định dựa vào mô học, tuy nhiên ít sử dụng thực tế. Vì vậy, bác sĩ buộc phải tìm những dấu hiệu không điển hình khác.

Khám lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng trong VPBV liên quan đến những tổn thương trong lồng ngực. Trên lâm sàng, một viêm phổi thuỳ gây ra do VPBV cũng giống như những dạng viêm phổi khác.

Trong hầu hết trường hợp, cũng không đồng thời có tràn dịch màng phổi. Khi có đồng thời viêm phổi với tràn dịch màng phổi nên nghĩ đến một chẩn đoán khác.

Công thức bạch cầu và cấy máu

Công thức bạch cầu được đề nghị, nhưng không có giá trị chuyên biệt.

Bạch cầu có thể bình thường hay tăng trong VPBV hay những bệnh lý tương tự.

BC không cao cũng không thể loại trừ VPBV hay bệnh tương tự.

Kết quả cấy máu sớm nhất có thể để chẩn đoán tác nhân từ đường máu.

Trong VPBV do vi khuẩn, cấy máu thường dương tính nếu cấy sớm và bn chưa sử dụng kháng sinh.

X-quang

Chụp XQ ngực nhiều lần để đánh giá tiến triển của bệnh và đáp ứng điều trị

XQ ngực điển hình của bn VPBV

Chụp XQ ngực nhiều lần để đánh giá tiến triển của bệnh và đáp ứng điều trị

XQ cũng có ích trong việc loại trừ những bệnh lý giả VP. Trên những bn này nên CT ngực hoặc CT cột sống.

Xem thêm hình ảnh VP điển hình và không điển hình

Soi phế quản

Có độ nhạy và đặc hiệu khác nhau, có nhiều đồng thuận trong việc cấy dịch rửa phế quản.

Triệu chứng mô học

Trên GPB, tuỳ tác nhân gây bệnh mà tổn thương phổi hoại tử hoặc không hoại tửgen. P aeruginosa gây viêm phổi hoại tử với xâm lấn mạch máu, xuất huyết tại chỗ và tạo ổ abces nhỏ. Những trực khuẩn Gr(-) hiếu khí khác tạo ra những phản ứng nhân đa hình thái ở nơi xâm lấn nhưng không tạo abces và xâm lấn mạch máu.

Các xn khác

ECG và scan thông khí- tưới máu(?) nên dùng để loại trừ giống viêm phổi. ECGs, men tim và Swan-Ganz readings (?) có thể loại trừ các nguyên nhân suy thất trái : đợt cấp suy tim mạn hay nhồi máu cơ tim mới.

Những xn khác có thể liên quan đến những nguyên nhân gây thâm nhiễm phổi : lupus.

Khí máu dùng để xác định độ nặng của rối loạn chức năng hô hấp. KM có thể liên quan đến bệnh phổi mô kẻ.

Viêm phổi BV do nhiều tác nhân

VPBV có thể do nhiều tác nhân phát hiện bằng cách cấy dịch từ gốc của đường hô hấp dưới.

Vấn đề điều trị

Hầu hết bn VPBV cần hỗ trợ thông khí,nên điều trị tại ICU.

Kháng sinh trị liệu

Thường dùng KS 14 ngày. Nếu bn có VPBV, KS nên sử dụng sớm. XQ ngực có thể thấy dấu hiệu cải thiện thâm nhiễm phổi qua 2 tuần. Thâm nhiễm phổi không đổi sau 02 tuần KS nên nghĩ đến thâm nhiễm không phải do nguồn gốc nhiễm trùng. Bắt đầu một chẩn đoán khác -một bệnh nhiễm khác mà không đáp ứng với KS : HSV-1, ..., bệnh không nhiễm trùng, ung thư phế quản.

Trước khi bắt đầu ks theo kinh nghiệm nên loại trừ những trường hợp giống VPBV

Tác nhân chính xác gây VPBV thường không rõ nguồn gốc. Vì thế, kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm thực hành và không nên trì hoãn.  Đối với vấn đề "điều trị bao vây" người  ta ghi nhận một liệu pháp đơn trị có hiệu quả ngang bằng với liệu pháp phối hợp trong điều trị sớm VPBV

Với trường hợp VPBV do Pseudomonas , liệu pháp kép với kháng Pseudomonas liều cao và thành phần đề kháng thấp nên được sử dụng. Phối hợp Meropenem/Diropenem + Levofloxacin/Aztreonamtimal. Cách khác, PNC kháng pseudo ( piperacillin) + Levofloxacin / aztreonam/meropenem/aminoglycoside/ có hiệu quả tương tự

Những kháng sinh theo kinh nghiệm trong viêm phổi bệnh viện

Kháng sinh phải bao phủ Paeruginosa, Klebsiella species, E coli,and MRSA. bao phủ P aeruginosa cũng sẻ bao phủ những tác nhân khác

Enterobacter thường không gây VPBV. S maltophilia and B cepacia là những tác nhân định cư tại các dịch tiết hô hấp nhưng hiếm gặp gây VPBV ở ký chủ.  Tuy nhiên, chúng là thành phần chính trong viêm tiểu phế quản và xơ hoá phổi.

Oropharyngeal anaerobes are unimportant from a therapeutic standpoint, as they are not typically isolated in nosocomial pneumonia.

Đơn trị và phối hợp trị liệu theo kinh nghiệm

Những đơn trị tối ưu trong VPBV : ceftriaxone, ertapenem, levofloxacin hay moxifloxacin. Đơn trị có thể được chấp nhận trong VPBV khởi phát sớm. Tránh ciprofloxacin, ceftazidime hay imipenem trong đơn trị vì có thể gây nên sự đề kháng.

VPBV khởi phát muộn, VP liên quan hỗ trợ thông khí và VP liên quan chăm sóc bệnh đòi hỏi một liệu pháp điều trị phối hợp : sử dụng nhóm cephalosporin, betalactam hay carbapenem kháng pseudomonas phối hợp với nhóm fluoroquinolone kháng pseudomonas hay aminoglycoside như linezolid hay vancomycin phủ MRSA.

Một phân tích hồi cứu trên 320 bn với nhóm MRSA được điều trị với vancomycin từ 2005-2010 có tỷ lệ thất bại cao. Nghiên cứu đề nghị dùng vancomycine mục tiêu cao hơn 15-20mg/L và tỷ số giữa diện tích dưới đường cong 24 giờ (AUC24h) với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) tới 400 hoặc hơn

Lựa chọn tối ưu trong VPBV do pseudomonas :
(1) piperacillin/tazobactam + amikacin
Hoặc (2) meropenem + levofloxacin, aztreonam hoặc amikacin.
Tránh ciprofloxacin, ceftazidime, gentamicin hay imipenem trong điều trị phối hợp khi phác đồ phối hợp không loại trừ khả năng đề kháng những kháng sinh này.

Khi dùng nhóm aminoglycoside trong phác đồ phối hợp, amikacin 01 lần/ ngày là lựa chọn tốt nhất, không nên dùng gentamycin hay tobramycin để tránh vấn đề đề kháng.
Khi chọn nhóm quinolone trong phối hợp, nên chọn levofloxacin -loại kháng P.aeruginosa rất tốt( bằng /hơn ciprofloxacin ở liều 750mg/ngày )

Tham vấn thêm

Tham khảo ý kiến chuyên gia bệnh nhiễm để xác định loài vi khuẩn từ người bệnh để loại trừ những trường hợp 'giả VPBV' để xem xét kháng sinh đặc hiệu hay theo kinh nghiệm.

Tham khảo chuyên khoa hô hấp để hỗ trợ về thông khí.

Những tham vấn khác :

• Chuyên khoa thấp khớp( viêm phổi do thấp)
• Chuyên khoa tim mạch (nếu bn có suy tim)
• Chuyên khoa ung thư( thâm nhiễm phổi có thể do di căn theo bạch huyết của bệnh ác tính)

Chế độ ăn, vận động và ngăn ngừa

Hầu hết bn VPBV được đặt NKQ, đặt dụng cụ cho ăn từ đường miệng và nghỉ ngơi tại giường

Biến chứng viêm phổi bệnh viện

Nếu thất bại trong cai máy thở ( có thể do suy chức năng tim phổi hay một tình trạng viêm phổi chồng lên [như viêm phổi do HSV-1]) là vấn đề thường gặp sau thở máy.

Viêm phổi do HSV-1 sinh ra trên bn thở máy- những bn mà tình trạng thâm nhiễm phổi không cải thiện sau 02 tuần kháng sinh. Những bn này thường sốt nhẹ và bạch cầu thay đổi. Tổn thuong do HSV-1 trong chất tiết hô hấp có thể  giúp chẩn đoán.

Bắt đầu điều trị với acyclovir trên bn nhiễm HSV-1 infection; acyclovir làm giảm hạ oxy máu và cho phép cai máy.

Nguồn : Medscape

Bs Lê Nguyễn Anh Tuấn (lược dịch)