SINH THIẾT PHỔI XUYÊN PHẾ QUẢN QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN
BẰNG ỐNG SOI PHẾ QUẢN QUANG HỌC MỀM
Nguyễn Thị Tố Như *
TÓM TẮT
Sinh thiết phổi xuyên phế quản qua ống nội soi phế quản quang học mềm là một thủ thuật khá an toàn, phương pháp này thích hợp để lấy bệnh phẩm giúp chẩn đoán giải phẫu bệnh hoặc vi trùng học trong những bệnh phổi có thâm nhiễm nhu mô khu trú hoặc lan tỏa trên phim X-quang phổi. Các tổn thương này gợi ý đến K phổi hoặc bệnh phổi mô kẽ do vi trùng, do rối loạn miễn dịch hay do thải ghép.
Sinh thiết phổi xuyên phế quản không quá xâm lấn, biến chứng thủ thuật tùy thuộc nhiều vào tay nghề của bác sĩ nội soi phế quản.
SUMMARY
TRANSBRONCHIAL LUNG BIOPSY USING FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY
Nguyen Thi To Nhu * Y hoc TP. Ho Chi Minh 2000 * Vol. 4 * No. 2: 72 - 78
Transbronchial lung biopsy using flexible fiberoptic bronchoscope is a fairly safe procedure. This technique is well suited to collect tissue specimens to make a pathological or microbiological diagnosis for lung diseases with located or diffuse infiltrates on the chest X-ray film. These lesions suspect primary or secondary lung cancer or pneumonia because of bacteria, TB, fungus, immunologic disorder or organ transplant rejection. Transbronchial lung biopsy (TBLB) is not so invasive; complication of procedure is depend on skilled hands of bronchoscopits.
Trong những năm gần đây để đáp ứng nhu cầu chẩn đoán, điều trị các bệnh lý đường hô hấp, tại một vài cơ sở y tế ở miền Nam có trang bị máy nội soi phế quản quang học mềm.
Nhờ phương tiện chẩn đoán mới này một số kỹ thuật chẩn đoán mới sau đây bước đầu đang được áp dụng hỗ trợ lâm sàng:
+ Quan sát trực tiếp tổn thương cây phế quản.
+ Lấy đàm nhớt ở trong phế quản, làm BAL.
+ Lấy mô từ khối u phế quản, niêm mạc phế quản, nhu mô phổi bằng kềm, kim, bàn chải...
+ Chụp phế quản chọn lọc với thuốc cản quang.
+ Sinh thiết phổi xuyên phế quản (STPXPQ).
Hiện nay kỹ thuật nội soi phế quản bằng ống soi mềm có nhiều cải tiến so với lúc mới được áp dụng vào lâm sàng. Trong những năm 1970, chỉ định STPXPQ qua nội soi phế quản bằng ống soi mềm quang học chỉ được thực hiện cho các bệnh nhân điều trị nội trú thì trong những năm gần đây tại một vài nước đã áp dụng sinh thiết xuyên phế quản qua nội soi phế quản (NSPQ) cho cả các bệnh nhân của khoa phổi được theo dõi điều trị ngoại trú. Trong điều kiện thực tế của Việt Nam thủ thuật này chưa được áp dụng rộng rãi, do đó trong bài này chúng tôi chỉ đề cập đến SINH THIẾT PHỔI XUYÊN PHẾ QUẢN QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN BẰNG ỐNG SOI MỀM cho các bệnh nhân điều trị nội trú.
I. DỤNG CỤ
1. Máy móc
- Máy NSPQ quang học, mềm
- Forceps, curette
- Máy chiếu tia X tăng sáng 2 chiều hoặc dạng cánh tay hình C.
- Hệ thống nguồn chiếu sáng, TV
- Oximeter
- Nguồn oxy
- Máy hút
- Tube đựng bệnh phẩm # 20cc với dung dịch N/S.
- Thuốc tê: Lidocain 2%, 4%, 5%, 10%, dạng khí dung hoặc dung dịch gây tê, gel.
- Seduxen ống. 10mg tiêm bắp
- Atropin ống 1/4mg im.
Có nhiều loại ống nội soi phế quản quang học mềm kích thước khác nhau có thể sử dụng để làm thủ thuật cho từng trường hợp đặc biệt.
- BF 10: thông dụng nhất
- BF 2T10: tiện lợi, vì có thể hút máu chảy trong khi sinh thiết, không cần phải rút kềm sinh thiết ra trong lúc làm thủ thuật.
- BF 3C10: đường kính ống nội soi phế quản nhỏ, được sử dụng trong các trường hợp bệnh nhân có nhiều nguy cơ xuất huyết.
- BF 1T-10: kênh hút rộng dành cho những trường hợp bệnh nhân bị chảy máu nhiều.
- FB-19C (Cupped biopsy forceps)
- FB-15C (Alligator biopsy forceps)
- CC-3C (Double - jointed curette)
Loại alligator forceps có mặt cắt như răng cá sấu, nên làm rách mô nhiều. Khi dùng sinh thiết màng phổi ngoại biên dễ gây tràn khí màng phổi hơn so với forceps hình chén.
5. Máy chiếu tia X (fluoroscopy) 2 chiều:
Có một vài tác giả nhận thấy là việc sử dụng máy chiếu tia X tăng quang không đem lại kết quả sinh thiết đạt hiệu quả tốt hơn là không sử dụng nó.
Ngược lại có một số công trình nghiên cứu cho thấy STPXPQ dưới sự hướng dẫn của máy quang tuyến X đã đạt được kết quả tốt hơn trước kia, phát hiện kịp thời các biến chứng xảy ra trong lúc sinh thiết, mẫu bệnh phẩm thu được có chất lượng hơn trước kia.
Theo Mark R. Villeneuve và cs. nếu trên phim X quang thường quy phát hiện sang thương phổi lan tỏa 2 phế trường thì có thể sinh thiết mù, nếu trên phim X quang phát hiện sang thương phổi có dạng nốt cục khu trú ngoại biên của phế trường thì có thể sinh thiết dưới sự hướng dẫn của tia X để hạn chế biến chứng trong và sau khi sinh thiết.
II. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
- Bệnh nhân được giải thích trước lý do cần làm thủ thuật.
- Có phim phổi phẳng nghiêng qui ước, hoặc CTscan lồng ngực, hoặc phim Bronchography, Tomography phổi.
- Xét nghiệm chức năng hô hấp, đông máu toàn bộ.
- Ðêm trước thủ thuật nếu không có chống chỉ định cho: Séduxen 5mg, 1 viên uống.
- Ngày làm thủ thuật: Nhịn ăn và uống trước 6 giờ và sau thủ thuật 3 giờ:
- Bệnh nhân được gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%, 4%, 10% qua mũi, họng.
+ Seduxen ống 10mg tiêm bắp.
+ Atropin ống 1/4mg. (0,5mg - 1mg/bệnh nhân) tiêm dưới da.
- Sau khi gây tê kỹ bệnh nhân được soi phế quản trong tư thế nằm ngửa.
Cây phế quản được quan sát qua mắt thường, vị trí tổn thương xác định dựa trên phim X-quang phổi thẳng, nghiêng, hoặc trên CT scan phổi đã được chụp trước đó.
Vị trí STPXPQ dựa trên phim X quang, sự hướng dẫn của máy X quang tăng sáng 2 chiều.
III. CHỌN LỰA VỊ TRÍ SINH THIẾT
Việc chọn lựa vị trí sinh thiết có ý nghĩa rất quan trọng, góp phần nâng cao hiệu quả của thủ thuật.
Theo Satoshi Kitamura 1987:
+ Tổn thương khu trú: sinh thiết vùng khối u.
+ Tổn thương lan tỏa 2 phế trường: có thể sinh thiết B8a, B8b, B9a, B9b, B10a, B10b, B3a.
+ Nên ưu tiên STPXPQ bên phổi phải hơn trái vì phế trường trái không bị bóng tim che khuất. Tỉ lệ tràn khí màng phổi một bên xảy ra sau thủ thuật # 1 � 5%. Không nên sinh thiết đồng thời hai bên phổi vì có nguy cơ gây tràn khí màng phổi hai bên làm chết bệnh nhân.
+ Ở thùy giữa B4, B5: không tiện lợi cho STPXPQ, nguy cơ gây thủng màng phổi tạng cao hơn so với sinh thiết ở các thùy phổi vì thể tích thùy giữa nhỏ và nó nằm giữa thùy trên và dưới.
+ Vị trí B3b bên trái, B6: khi bệnh nhân ở tư thế nằm các nhánh phế quản này thẳng đứng nên rất khó định vị forceps.
Vị trí sinh thiết còn cân nhắc theo chẩn đoán sơ bộ nghi ngờ nhất:
+ Bệnh phổi lan tỏa 2 bên chưa rõ căn nguyên: sinh thiết ở thùy trên hoặc / và dưới.
+ Viêm phổi dị ứng, xơ phổi: chủ yếu thùy dưới.
+ Sarcoidose phổi: vị trí sinh thiết chọn lựa ưu tiên là thùy trên vì mẫu bệnh phẩm cung cấp nhiều thông tin chẩn đoán hơn là sinh thiết ở thùy dưới.
Trong những trường hợp nên trên các mẫu mô lấy gần màng phổi tạng sẽ có nhiều phế nang và thành của tiểu phế quản giúp ích cho chẩn đoán giải phẫu bệnh.
IV. PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT
Sau khi gây tê vùng hầu họng bệnh nhân, ống nội soi phế quản đưa qua mũi xuống thanh môn, thanh khí quản, trước khi ống nội soi phế quản đi đến đâu thì tiếp tục gây tê tại chỗ với dung dịch Lidocain 2% qua ống nội soi phế quản.
Ðịnh vị lỗ phế quản cần cho việc sinh thiết thường dựa vào phim phổi có sẵn kết hợp sang thương thực tế quan sát được trong thời điểm nội soi.
Luồn forceps sinh thiết vào ống nội soi phế quản sau đó dưới sự hướng dẫn của màn hình tia X đầu kềm sinh thiết trong tư thế đóng, được thận trọng đẩy về phía khối u hay vùng tổn thương, ra đến màng phổi thành cho tới khi bệnh nhân có cảm giác đau ở thành ngực thì ngay lập tức bác sĩ làm thủ thuật rút kềm sinh thiết lùi ra # 1cm.
Quan sát lại vị trí forceps ở vùng ngoại biên dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng.
Nhẹ nhàng kéo forceps về phía sau thêm 3cm, lúc này kềm sinh thiết vẫn trong tư thế đóng.
Yêu cầu bệnh nhân hít sâu vào, khi bệnh nhân thở ra chậm thì nhẹ nhàng vừa đẩy, vừa mở forceps tới trước, ra ngoại biên chừa khoảng cách phổi và đầu forceps # 1cm.
Bấm forceps lại, rút kềm ra khỏi ống nội soi sinh thiết.\Quan sát trên màn hình xem chỗ vừa sinh thiết có chảy máu không. Thông thường chảy máu có thể tự cầm trong vòng 3 phút.
V. BIẾN CHỨNG TRONG SINH THIẾT PHỔI XUYÊN PHẾ QUẢN
1. Các biến chứng có thể gặp:
- Co thắt thanh quản thường liên quan đến việc gây tê, thuốc tê.
- Các biến chứng liên quan trực tiếp đến thao tác của thủ thuật: ho ra máu, tràn khí màng phổi, chết, gẫy forcep trong lúc làm thủ thuật.
- Nhiễm trùng sau thủ thuật gây sốt # 16%: thường xảy ra trong vòng 1 ngày đến 3 ngày sau sinh thiết. Trên X-quang phổi một số trường hợp có tổn thương thâm nhiễm 2 phế trường, nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng, có lẽ các tổn thương này là do xẹp phổi hơn là viêm phổi.
- Tràn khí màng phổi # 19%: Ghi nhận được trong các trường hợp sau đây:
- STPXPQ không có sự hỗ trợ của chiếu X-quang phổi 2 chiều.
- Sang thương phổi nằm sát ở ngoại biên.
- Phổi có bóng .
- Cơ địa suy giảm miễn dịch (18% so với cơ địa không suy giảm miễn dịch 8%)
- Bệnh nhân đang được thông khí cơ học.
- Ho ra máu 0 � 26%:
- Cơ địa suy giảm miễn dịch (18% so với cơ địa không suy giảm mục đích 4%)
- Tăng uré máu (nguy cơ ho ra máu cao gấp 3 lần ở người không tăng uré máu)
- Ở các bệnh nhân có các bệnh về máu như leucémie, lymphoma, polycytémia.
- Chết # 0,5%
1. Trong lúc làm thủ thuật
Quan sát mức độ chảy máu ở chỗ vừa mới sinh thiết qua màn hình X-quang.
Nếu máu chảy ra nhiều thì xử trí bằng cách đưa ống soi phế quản chèn vào nhánh phế quản vừa mới tiến hành sinh thiết giữ yên trong 2�. Thông thường máu sẽ tự cầm.
Nếu không cầm được máu thì sẽ bơm dung dịch: + Adrénaline 0,1% pha 10ml N/S vào nhánh phế quản đó.
+ Hoặc Thrombin (100mg/ml): 5ml vào nhánh phế quản đó.
Theo dõi trong vòng 2 phút.
2. Sau khi làm thủ thuật
- Chụp X-quang phổi kiểm tra lại sau sinh thiết 3 giờ.
- Nếu có xuất huyết thì cho bệnh nhân nằm nghiêng về phía phổi đã sinh thiết, theo dõi mức độ ho ra máu để kịp thời xử trí biến chứng.
- Tràn khí màng phổi nếu có xảy ra thường ở mức độ nhẹ, hiếm khi cần đặt ống dẫn lưu, bệnh nhân chỉ cần nằm nghỉ sẽ hồi phục hoàn toàn.
- Sốt: kháng sinh dự phòng
1. K phổi
- Trường hợp nghi ngờ khối u ác tính nguyên phát: Vị trí khối u:
- Ở vùng trung gian sẽ có nhiều cơ may lấy được bệnh phẩm có xác suất chẩn đoán dương tính cao hơn.
- Ở đỉnh phổi ($ Pancoast Tobias) phương pháp STPXPQ không được ưa chuộng so với những phương pháp khác.
- Trường hợp nghi ngờ u phổi ác tính thứ phát:
- Sinh thiết phổi có chỉ định để có chẩn đoán mô học giúp phân biệt các trường hợp sau đây: viêm phổi do nhiễm trùng cơ hội, xuất huyết trong phổi, viêm phổi mô kẽ do tác dụng phụ của hóa trị liệu.
- Trường hợp nghi ngờ bệnh phổi mô kẽ
Cơ địa khoẻ mạnh
Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh từ các mẫu mô phổi sinh thiết xuyên phế quản gợi ý đến bệnh lý mô kẽ, đa số các nhóm nghiên cứu ưa chuộng sinh thiết phổi mở để xác định chẩn đoán vì các lý do sau đây:
- Vì căn nguyên của bệnh phổi mô kẽ hiện nay chưa rõ ràng.
- Hình ảnh giải phẫu bệnh của bệnh phổi mô kẽ ở giai đoạn sớm hay muộn của quá trình bệnh không giống nhau.
- Mặt khác, hiện nay chưa có sự thống nhất về thuật ngữ chẩn đoán giải phẫu bệnh cũng như phân loại các tổn thương giải phẫu bệnh của nhóm bệnh này.
- Trường hợp nghi ngờ Sarcoidose
Ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch vì bất kỳ nguyên nhân gì có thâm nhiễm nhu mô phổi lan tỏa có thể bị viêm phổi do các tác nhân sau: Pneumocystic carinii, do vi nấm, do vi trùng không điển hình, hoặc do ký sinh trùng. Do đó STPXPQ có chỉ định ở nhóm bệnh nhân này nhằm để chẩn đoán sớm và chính xác căn nguyên gây bệnh.
- Viêm phổi do Pneumocystic carinii (PCP): Nếu nghi ngờ PCP thì trong lúc làm STPXPQ nên phối hợp rửa phế quản PN. Kết quả chẩn đoán cao hơn là chỉ STPXPQ đơn độc.
- Vi nấm: Viêm phổi do nấm lan tỏa thường là nguyên nhân gây tử vong ở nhóm bệnh nhân này.
Viêm phổi do nghi nhiễm nấm Cryptococcus néoforman, do Cytomegalo virus (CMV): phương pháp STPXPQ không được ưa chuộng bằng phương pháp rửa PQPN.
Viêm phổi nghi do M. avium: STPXPQ không cho kết quả chẩn đoán tốt hơn là cấy các mẫu bệnh phẩm.
- Sarcoma Kaposi:
Ở các bệnh nhân có ghép cơ quan
- Ghép thận, ghép tủy xương: Có các tổn thương mô kẽ ở phổi, STPXPQ cần kết hợp làm thêm rửa PQPN, sinh thiết chải phế quản giúp chẩn đoán sớm viêm phổi do PCP, CMV.
- Ghép phổi: Trong những năm gần đây ghép phổi được thực hiện cho một số bệnh phổi sau đây: Cystic fibrosis, khí phế thủng do thiếu a1-antitrypsin, một số trường hợp tăng áp động mạch phổi nặng, hội chứng Eisenmenger.
Biến chứng chết ở nhóm bệnh nhân này xảy ra khá cao và sớm do kỹ thuật ghép, biến chứng tim mạch, hiện tượng thải ghép cấp, nhiễm trùng cấp. Hiện tượng thải ghép cấp, nhiễm trùng cấp sau ghép có ảnh hưởng xấu đến xuất độ thải ghép muộn trong quá trình trị liệu về sau. Do đó việc chẩn đoán xác định sớm các tổn thương mô kẽ ở phổi các bệnh nhân này rất cần thiết.
Ở các bệnh nhân ghép tim phổi có tổn thương phổi sớm: nếu bệnh phẩm lấy được từ STPXPQ không giúp xác định được chẩn đoán thì cần sinh thiết phổi mở.
- Trường hợp thải ghép cấp, nặng: Tổn thương giải phẫu bệnh cho thấy có thâm nhiễm monocyte quanh các mạch máu, có sự hiện diện của các lymphocyte trong các tổ chức phổi, tiểu phế quản.
- Viêm phổi do CPC, CMV: có tổn thương giải phẫu bệnh tương tự như phản ứng thải ghép vừa nêu do đó cần có XN TB học, vi trùng trong dịch rửa PQPN, brush biopsy để hỗ trợ chẩn đoán.
- Trường hợp thải ghép muộn: Xảy ra sau khi ghép cơ quan # 8-11 tháng.
Các biến chứng sau STPXPQ xảy ra ở nhóm bệnh nhân này khá cao # 9 - 18% các trường hợp.
Bệnh nhiễm trùng
Cơ địa không suy giảm miễn dịch:
Lao phổi
Vai trò của nội soi phế quản trong chẩn đoán lao phổi rất hạn chế khi so sánh với các phương pháp xét nghiệm nhuộm đàm thường làm lâu nay. Do đó nên chỉ định STPXPQ khi nghi ngờ bệnh nhân có K phổi trên nền lao phổi, hoặc không lấy đàm được bằng cách thông thường.
Kết quả âm tính giả # 32 - 68%.
Nấm phổi
Các tác nhân gây bệnh thường gặp là Blastomycosis dermatiditis, Aspergillus, Coccidiodomycosis.
Viêm phổi do Coccidiodomycosis thường có tổn thương dạng khối u đơn đôc trên phim phổi, do đó STPXPQ rất có ý nghĩa giúp chẩn đoán bệnh. Tuy vậy vai trò chính xác của STPXPQ ở bệnh nhân giảm miễn dịch nghi ngờ nấm phổi còn nhiều điều bàn cãi.
VII. CHỐNG CHỈ ÐỊNH SINH THIẾT PHỔI XUYÊN PHẾ QUẢN
1. Chống chỉ định tuyệt đối
- Nhồi máu cơ tim gần đây.
- Suy hô hấp không đáp ứng với điều trị thở O2 (PaO2 < 60mmHg)
- Xuất huyết không kiểm soát được.
- Các bệnh về máu: leucémie, thiếu máu ác tính
- Dò ÐM - TM phổi.
- Phình mạch phổi.
- U mạch máu ở phổi.Suy tim
- Tâm phế
- Suy hô hấp nặng.
- Có nhiều nguy cơ xuất huyết:
- Uré huyết cao
- Giảm tiểu cầu.
- Suy giảm miễn dịch.
- Triệu chứng dễ chảy máu (không có xét nghiệm cận lâm sàng trước.
- Ðang viêm họng.
- Triệu chứng hen phế quản.
- Khí phế thủng dạng bóng khí.
- Loạn nhịp tim.
- Tăng áp động mạch phổi.
- Không có khả năng kiểm soát cơn ho.
Ðối với bệnh nhân suy hô hấp PaO2 < 50mmHg, cần cho bệnh nhân thở O2 nâng PaO2 lên > 60mmHg trong khi làm thủ thuật và sau khi thực hiện sinh thiết 12 tiếng đồng hồ.
Trường hợp bệnh nhân có tiền căn hen phế quản, nếu cần thực hiện STPXPQ có thể chuẩn bị bệnh nhân trước: Prednisolone # 30 - 60mg/ngày trước thủ thuật.
Các thuốc dãn phế quản thuộc nhóm Xanthine trước thủ thuật.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét