U phổi-Phác đồ chẩn đoán và theo dõi

UTPQP là nguyên nhân tử vong hàng đầu. Tuy nhiên chỉ có 20% có thể phẫu thuật chữa khỏi, với tỷ lệ sống 5 năm là 70%, còn lại 80% bệnh đã tiến triển tại chỗ hay di căn xa.

I. YẾU TỐ NGUY CƠ

- Hút thuốc lá

- Tiếp xúc khí công nghiệp: arsenic, nickel, chromates, asbestos…, các chất hóa học benzopyrene, các chất phóng xạ.

- Ô nhiễm môi trường: Tiếp xúc hydrocarbon không màu đa vòng, chất phóng xạ…

- Yếu tố duy truyền: Gen gây ung thư phổi vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.

II. PHÂN LOẠI MÔ HỌC VÀ TẾ BÀO HỌC CỦA UNG THƯ PHỔI 
- Ung thư tế bào vảy: biệt hoá cao, trung bình, kém

-  Ung thư tế bào tuyến: biệt hóa cao, kém, tiểu phế quản-phế nang

- Ung thư tế bào lớn không biệt hóa: không biệt hóa, tế bào lớn, tế bào trong

- Ung thư tế bào nhỏ không biệt hóa: dạng tế bào hạt lúa, tế bào trung gian
 III. CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh sử, khám lâm sàng

1.1 Triệu chứng tại  phổi: Ho, ho ra máu, nhiễm trùng hô hấp, đau ngực mù mờ, khó thở

1.2 Triệu chứng ngoài phổi: Đau ngực, khàn giọng, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, khó thở (tràn dịch màng phổi, màng tim, liệt hoành), khó nuốt, hội chứng Horner.

1.3 Triệu chứng ngoài ngực: u di căn gan, não, thượng thận, phổi đối bên, xương, thận.

1.4 Triệu chứng không di căn, ngoài ngực: H/c Cushing, ngộ độc nước do giảm Na⁺ máu, tăng calci máu (ung thư tế bào nhỏ), triệu chứng cơ, thần kinh.

Các triệu chứng không đặc hiệu: ngón tay dùi trống, sụt cân hơn 10-15%, chán ăn.

2. Các chất chỉ thị ung thư:

CEA, CYFRA 21.1:  không đặc hiệu, có thể tăng do những nguyên nhân khác

3. Cận lâm sàng:

3. 1 Phương pháp không xâm lấn:

1. X quang phổi: thẳng và nghiêng: u (>7mm), cho biết vị trí u, xâm lấn màng phổi, tràn dịch màng phổi, liệt hoành, xẹp, đông đặc phổi, hủy xương sườn, hạch trung thất lớn.

2. Chụp điện toán cắt lớp (CT Scans): cho biết u: kích thước, lành tính (calci, mật độ), liên quan, xâm lấn cấu trúc xung quanh. Đánh giá về chủ mô phổi, tràn dịch màng phổi, u di căn gan, thượng thận, hạch trung thất

3. Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị trong u phổi xâm lấn cột sống, ống sống, chèn ép thần kinh, u liên quan mạch máu hay chống chỉ định với thuốc cản quang.

4. PET (positron emission tomography): có giá trị trong đánh giá hạch trung thất phân giai đoạn và chẩn đoán di căn xa.

5. Xạ hình xương:đánh giá di căn xương.

3. 2 Phương pháp xâm lấn

1. Sinh thiết u qua thành ngực: Sinh thiết u bằng kim nhỏ với sự hướng dẫn của CT.

2. Soi phế quản:   chẩn đoán, phân giai đoạn bệnh, đánh giá cây phế quản còn lại, chải rửa phế quản tìm tế bào, sinh thiết trực tiếp, sinh thiết xuyên phế quản.

3. Soi trung thất: giúp chẩn đoán, phân giai đoạn bệnh.

4. Mở trung thất trước bên trái kết hợp soi trung thất: Đánh giá hạch số 5, số 6 bên trái.

5. Sinh thiết hạch thượng đòn: sinh thiết bằng kim nhỏ hay trọn khối hạch.

6. Nội soi lồng ngực: Chẩn đoán và cắt nốt phổi không xác định được (nốt đơn độc). Hạch trung thất trước, đánh giá tràn dịch màng phổi.

7. Mở ngực chẩn đoán: khoảng 5% trường hợp UTPQP, khi mở ngực sinh thiết lạnh làm chẩn đoán, phân giai đoạn bệnh, điều trị.

IV. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH

Năm 1986, hệ thống phân loại quốc tế (ISS) đựơc đưa ra và được điều chỉnh vào năm 1997. Phân loại TNM lâm sàng (trước phẫu thuật) và phân loại TNM dựa giải phẫu bệnh (sau phẫu thuật), phân loại này giúp:

- Chọn phương pháp điều trị thích hợp: phẫu thuật hay không, diều trị đa phương thức.

- Đánh giá tiên lượng bệnh nhân.

- Đánh giá kết quả của phương pháp điều trị mới, cũng như giữa các trung tâm

Phân chia theo giai đoạn:

•  Giai đoạn: 0: TisN0M0

• Giai đoạn: IA: T1NoMo

• Giai đoạn: IB: T2NoMo

• Giai đoạn: IIA: T1N1Mo

• Giai đoạn: IIB: T2N1Mo; T3NoMo

• Giai đoạn: IIIA: T3N1Mo ; T1-3N2Mo

• Giai đoạn: IIIB: T4No-2Mo; Bất kỳ TN3Mo

• Giai đoạn: IV: bất kỳ T,N, M1

V. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UTPQP (không phải tế bào nhỏ)

1. Nguyên tắc cơ bản khi phẫu thuật

- Tất cả u và đường bạch mạch phải được cắt bỏ hoàn toàn.

- Tránh phạm u khi cắt để không dây nhiễm tế bào ung thư.

- Cắt thành khối (en bloc) các cấu trúc kế cận bị xâm nhập

- Đánh giá bờ cắt bằng sinh thiết lạnh. Cắt lại nếu bờ cắt cho kết quả dương tính

-  Nạo hạch trung thất tiếp cận được.

2. Chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhân được chẩn đoán UTPQP giai đoạn I, II, IIIA,

- Nốt đơn độc

- U di căn phổi giới hạn (u phổi thứ phát) và u nguyên phát đã được cắt hoàn toàn.

3. Điều trị

• Giai đoạn I (T1, T2 N0): Phẫu thuật cắt thùy phổi
• Giai đoạn II: T1,2 N1: Cắt thùy phổi và nạo hạch
• Giai đoạn III

IIIA: Phối hợp đa phương thức: phẫu thuật, hóa, xạ trị                                 IIIB: Điều trị Xạ trị hay Hóa trị, rất ít khi chỉ định phẫu thuật.

• Giai đoạn IV: hóa và xạ trị là chính, chỉ định phẫu thuật trong một số ngoại lệ sau:

-M1: U di căn đơn độc (Solitary metastasis)

-Não: u di căn não: phẫu thuật cả u não và u phổi nếu u có khả năng cắt được. Tuyến thượng thận: phẫu thuật cắt 2 u nếu được.

-Các vị trí khác: nếu u di căn cắt được, tổng trạng bệnh nhân cho phép thì nên phẫu thuật.

4. Tử vong và biến chứng

Các biến chứng chính gồm: chảy máu sau mổ, viêm phổi, dò phế quản-màng phổi, mủ màng phổi…Tỷ lệ tử vong cắt phổi thùy là 2 %, cắt phổi là 6-7%.

5.Theo dõi sau mổ:

Bệnh nhân được theo dõi  sau phẫu thuật mỗi tháng trong 6 tháng đầu, sau đó 3 tháng/2
năm đầu, mỗi 1 năm sau đó. Đánh giá lâm sàng, hình ảnh học và các chất chỉ thị ung thư.

VI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

1. Hóa trị: điều trị giai đoạn IIIB, IV, bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật.Hóa trị sau mổ được khuyến khích ở giai đoạn I, II, IIIA. Hóa trị trước mổ làm nhỏ bớt u, giảm máu tăng sinh nuôi u.

2. Xạ trị: điều trị giai đoạn IIIB, IV, bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật. Xạ trị trước mổ cũng đã được thực hiện nhưng không được đánh giá cao.

UTPQP TẾ BÀO NHỎ

Hóa trị là điều trị chính. Phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp u nhỏ ở ngoại biên, tuy nhiên kết quả vẫn còn nhiều tranh cãi.

U PHỔI KHÔNG UNG THƯ

Hamartoma, hemangioma, chondroma, fibroma, leiomyoma, viêm giả u, u tế bào hạt. Phẫu thuật cắt u, bảo tồn phổi là phương pháp được lựa chọn.

Nếu u phổi còn không xác định, theo dõi dựa thời gian nhân đôi của u trên phim X quang, CT…, nếu thời gian nhân đôi < 1 tháng : u viêm, nếu > 16 tháng : u lành, nếu từ 1 tháng -16 tháng : u ác.

PHÁC ĐỒ CHUẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ U PHỔI

(hình)

 Theo Ths, Bs Nguyễn Hoàng Bình